不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚在全身麻醉剖宫产中的应用

        摘 要：目的 通过观察比较不同诱导剂量的瑞芬太尼复合七氟醚在全身麻醉剖宫产中对产妇血流动力学的影响扣新生儿 阿氏评分的影响。方法选择需在全身麻醉下行剖宫产手术的产妇60例分为3组（工、Ⅱ、Ⅲ组），瑞芬太尼的诱导剂量分别为 0.5、1.0、1.5 tig/kg，复合七氟醚吸入麻醉。分别记录麻醉前(TI)、切皮时(T2)、胎儿取出时(T3)产妇的血流动力学变化和1、5、 10 min的阿氏评分。结果 与Tl期相比，Ⅱ组和Ⅲ组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)在T2和T3期均有不同程度下降(P<0.05)，Ⅲ组降低幅度大于Ⅱ组；I组降低幅度小。1 min时Ⅲ组胎儿的阿氏评分明显低于I组和Ⅱ组(P<0.05)。结论 在瑞芬太尼复合七氟醚的全身麻醉剖宫产中，瑞芬太尼的诱导剂量选择1．OFLg/kg时，是佳的用药方案。 
        关键词：瑞芬太尼；七氟醚；全身麻醉；剖宫产术
        如何保证每位产妇和新生儿的生命安全是每个麻醉医生都关注的问题。目前大多数的剖宫产手术郡采用了椎管内麻醉，以减少麻醉药物对产妇和新生儿的影响。而对于有血小板减少、凝血功能异常、脊柱畸形等有椎管内麻醉禁忌的产妇，如 何选择一种安全有效的麻醉方式完成剖官产手术将尤为重要。 瑞芬太尼是起效快代谢快的新型阿片类镇痛药，已在国内外临 床广泛应用，由于其作用具有剂量依赖性，因此选择佳 的诱导剂量，对保证手术质量与安全十分重要。本研究通过观 察不同诱导剂量的瑞芬太尼复合七氟醚吸入麻醉对产妇和新生儿阿氏(Apgar)评分的影响，以评价其安全性和有效性。 
        1 资料与方法 
        1.1 -般资料选择有椎管内麻醉禁忌证的足月产妇60例，
        产妇均为初次剖官产，无妊娠期高血压综合征，无胎儿官内窘 迫。将其分为3组，每组20例，诱导瑞芬太尼的剂量分别为0.5 rig/kg(I组)、1．Otig/kg（Ⅱ组）、1.5 tig/kg（Ⅲ组）。3组 产妇年龄、体质量、身高、孕周差异无统计学意义(P>0.05)， 见表1。 表1 3组产妇一般资料比较（i±5，n=20） l-2方法术前产妇禁食8h，禁饮4h。进入手术室后，常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度，面罩吸氧，开放右上肢静 脉，静脉滴注复方电解质注射液。给予戊乙奎醚0.5 mg，地塞 米松10 mg静脉推注。手术者消毒、铺巾等准备好后，以七氟醚诱导麻醉，挥发罐开至6%～8%，氧流量6-8 L/min，观察 产妇神志消失，静脉推注瑞芬太尼后，置入喉罩控制呼吸，潮气量为8～10 mL/kg，频率为12 -14次／分，同时嘱医生开始手术。术中七氟醚全程吸入维持，挥发罐开至3%，氧流量降为2I，/mln，保持二氧化碳分压(PCO。)为35～45 mm Hg，脑电双频指数( bispectral index，BIS)维持在35-45。开始切子宫时，予以维库溴铵0. 05 mg/kg静脉推注，胎儿娩出断脐后，立即静脉推注缩官素IO U和静脉滴注加有io U缩宫素的林格液 500 mL。同时静脉泵注瑞芬太尼0.OI mg．kg-1．h-l，观察 子宫收缩情况，5 min后，子宫收缩欠佳者，予以号前列素氨丁三醇注射液250 tig子宫注射。手术完毕后常规复苏，待产妇意识清楚，自主呼吸恢复，脱氧观察血氧饱和度(Sp02)保持良 好后拔除喉罩。新生儿断脐后，由助产士及儿科医生进行阿氏 评分，并由麻醉医生和儿科医生根据新生儿复苏指南进行 处理。 
        1.3 观察指标 分别记录3组产妇麻醉前(T1)、切皮时(T2)、胎儿取出时(T3)酌收缩压(SBP)和舒张压(DBP)和心率 (HR)的变化。分别记录3组新生儿娩出后1、5、10 min的阿氏评分，并记录新生儿加压给氧的例数和气管插管的例数。 
        1.4统计学处理采用SPSS13.O进行数据处理，计量资料 以j±s表示，两组间比较采用￡检验分析，多组间比较采用单因素方差分析，以P<O. 05为差异有统计学意义。 
        2结 果 
        2.1 产妇血流动力学 各组T1、T2和T3期的SBP、DBP和 HR值见表2。可见与T1期相比，Ⅱ组和Ⅲ组SBP、DBP稠IHR在T2、T3期均有不同程度下降(P<0.05)，Ⅲ组降低幅度 大于Ⅱ组；工组降低幅度小，与T1期相比差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组中发生4例低血压(20.00%)，3例出现心动过缓(15.00%)。各组T2与T3期相比，差异均无统计学意义(P>0.05)
       

         2.2新生儿阿氏评分 各组胎儿阿氏评分见表3。产出1min时I组和Ⅱ组之间阿氏评分差异无统计学意义(P>0. 05)，Ⅲ组胎儿的阿氏评分明显低于与I组和Ⅱ组，差异有统 计学意义(P<0.05)。胎儿娩出5 min和10 min时3组阿氏 评分差异无统计学意义(P>0.05)。 3讨 论 目前大多数的剖宫产都采用椎管内麻醉，但对于有椎管内 麻醉禁忌的产妇，则需另选一种安全有效的麻醉方式完成手 术。瑞芬太尼作为起效代谢快的阿片类镇痛药，既能抑制气管插管时的血流动力学应激反应，又有导致血压和心率降低可 能，此特点具有剂量依赖性口]，因此选择佳的诱导剂量十分重要。七氟醚是一种吸入全身麻醉剂，其具有诱导迅速，排出快的特点。但Yamakage等口3研究发现，七氟醚对缩宫素的作用有部分抑制，且强度与剂量呈正相关。而低浓度的七氟醚并 不增加产妇因予宫松弛导致的出血量，且可改善患者的高凝状态口3，在剖宫产术中与阿片类药物联用有较好的心血管稳定 性‘朝，能更平稳的麻醉[iO]。 
        本研究中发现不同诱导剂量的瑞芬太尼均可不同程度的降低产妇的SBP、DBP和HR。麻醉前产妇由于精神紧张，往往SBP、DBP和HR较平时基础值偏商。诱导剂量为0.5tig/始时，术中产妇SBP、DBP和HR水平仍较高，提示诱导剂量不足；诱导剂量为1．o lig/kg时，术中产妇SBP、DBP和HR与 麻醉前相比显著降低，且保持稳定，亦未出现低血压或心动过 缓现象，效果较好；诱导剂量为1.5 tig/kg时，术中产妇SBP、 DBP和HR较麻醉前显著降低，部分患者出现低血压及心动过缓现象，提示剂量过大。以上结果也显示了瑞芬太尼降低血压和心率的剂量依赖性。 总之，瑞芬太尼诱导剂量为1．O p-g/kg时，对产妇SBP、DBP和HR控制好。 瑞芬太尼可通过胎盘吸收，其半衰期极短，可在胎儿体内迅速代谢，因此对新生儿影响较小。诱导剂量为0.5 pg/kg和1．O ug/kg时，对新生儿未见不良影响，阿氏评分满意；但诱导剂量为1.5 rig/kg时，新生儿可发生轻度呼吸抑制，1min阿氏评分较低，需对新生儿进行拍脚底等刺激和面罩加压 给氧，严重者给予气管插管。提示诱导剂量1.5ug/kg瑞芬太 尼对新生儿的安全性具有一定的威胁，诱导剂量为0.5 tLg/kg
和1．O ugi'kg时，对胎儿的安全性较好。 综上所述，瑞芬太尼在符合七氟醚用于剖官产时，诱导剂量1。O pg/kg佳，麻醉效果较好，且对母婴安全性均较好，是剖官产术一种安全有效的麻醉方式。但本研究中病例较少，尚需积累更多资料进行进一步更加系统的临床观察。 
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        (收稿日期：2014-03-08修回日期：2014-06-06)