预见性护理干预在甲状旁腺全切术术后血液透析患者中的应用

       继发性甲状旁腺功能亢进症属于慢性肾衰竭患者在血液透析过程中常见的并发症，其主要以高转运骨病为主的临床症状，如骨矿丢失、骨骼畸形、心血管钙化等引起患者钙磷代谢紊乱，其可能引起致残率和致死率增高[1]。此时行甲状旁腺切除术可以缓解继发性甲状旁腺功能亢进症临床症状，纠正患者一系列生化指标，降低死亡率。针对透析很长时间的患者发生了钙磷代谢紊乱并发症做了手术护理情况进行分析和报告如下。 
       1　资料与方法 
       1.1　一般资料：选取我院2000年2月～2013年2月肾内科收治的慢性肾功能衰竭并继发性甲状旁腺功能亢进症患者60例临床资料进行观察，其中男32例，女28例，年龄36～78岁，平均(46.0±11.4)岁，病程5个月～8年，平均病程(2.9± 1.6)年。原发病：肾病综合征26例，高血压肾病19例，糖尿病肾病11例，痛风肾1例，结石梗阻1例，多囊肾1例，狼疮性肾炎1例。60例患者参照《血液净化学》中慢性肾功能衰竭患者诊断标准[2]，确诊为慢性肾功能衰竭，肌酐175～708μmol/L，内生肌酐清除率10～51ml/min。5例慢性肾功能衰竭患者因继发性甲状旁腺功能亢进症采用甲状旁腺全切术加手臂种植术进行治疗，现对5例手术患者术前术后护理情况进行观察。 
       1.2　方法：首先保证对血液透析患者实施常规护理措施，主要包括入院指导、生命体征的观察、健康宣教、出院指导等。针对透析很长时间的患者发生了钙磷代谢紊乱并发症的预见性护理措施：①血液透析患者临床特点，制定相对应的护理方案;②钙磷代谢紊乱发生机理讲解、加强患者饮食管理，有预见性的采用低磷饮食、加强患者的心理护理、注意对患者血钙、血磷水平的监测。 
       1.3　观察指标

       1.3.1　观察慢性肾衰患者术前、术后血清肌酐、尿素氮、钙、磷、甲状旁腺激素、β2-微球蛋白情况。 
       1.3.2　观察慢性肾衰患者术前、术后钙磷代谢紊乱发生率、治疗依从性、满意度情况。 
       2　结果

       2.1　慢性肾衰患者术前、术后钙磷代谢紊乱、治疗依从性、满意度情况： 
       3　讨论　　

慢性肾功能衰竭患者因机体需要长时间地进行血液透析，往往处于微炎症状态，往往成为诱发血液透析并发症的重要原因[3]。预见性护理是通过有目标、有针对性地对慢性肾功能衰竭患者甲状旁腺全切术加手臂种植术后实施系统性的预见性护理指导，促进患者保持健康的生活习惯和生活状态，减少诱发钙磷代谢紊乱等并发症发生的风险因素。甲状旁腺全切术加手臂种植是目前应用于慢性肾衰竭患者常用的方法，术后还可能出现甲状旁腺功能亢进和复发性甲状旁腺功能亢进，其中复发甲状旁腺功能亢进主要是指术后iPTH≤60pg/ml，但是在水房过程中可能出现iPTH>60pg/ml，可能原因是由于慢性肾衰竭患者需要继续进行血液透析维持、活性的维生素D缺乏、钙磷代谢异常等[4]。磷酸盐是分子量较小的小分子物质，其分子量往往小于500Da，人体内的磷只有1%左右存在于细胞外，其绝大部分在骨骼和细胞内。长期进行血液透析可能出现血磷水平反跳，也就是在透析时血磷水平降低，但是磷在从骨骼和细胞内向细胞外逐步转移，磷再次进行分部，从而促使血磷水平升高。
       钙磷代谢紊乱临床表现是高血磷水平、高钙磷沉积及继发性甲状腺功能亢进，对于行甲状旁腺全切术加手臂种植术患者，钙磷代谢紊乱可能诱发继发性甲状腺功能亢进复发。钙磷代谢紊乱还可能引起肾性骨营养不良和血管钙化，其是慢性肾衰竭-矿物质和骨代谢紊乱的重要环节，有效的控制慢性肾衰透析患者的血钙水平、血磷水平及甲状旁腺激素水平是降低一系列并发症，保证血液透析顺利进行，维持患者生命的关键所在。肾衰患者很少与社会交流，接触面相对变窄，在心理上出现较大落差，无法适应，一旦与家人关系不融洽，很大可能进入自我封闭的状态，出现较强烈的孤独感，极可能出现抑郁症。尤其是一些高龄肾衰患者，对于身体健康状况更加忧虑，还可能出现寝食难安、拒绝治疗的心理状态。护理人员根据透析患者对肾衰的过度担心的心理，向患者耐心地讲解透析治疗过程，解答患者对于治疗过程中的各种疑难问题，消除患者对于病情和透析过程的疑惑态度。
       同时以聊天的方式耐心地讲解患者病房环境、医院规章制度，增加患者的安全感和临床治疗依从性，帮助患者尽快适应病房环境，配合临床治疗，促进其早日康复。护理人员向透析患者耐心讲解钙磷代谢紊乱的常识、高磷血症发生的原因和危害、患者的饮食原则和分发常用食物成分表。强调患者熟知高磷和低磷的食物。应用食物营养计算器软件对患者每日进食的食物进行磷摄入量的估算，从而每天对磷摄入量进行控制，大约800～1000mg，把估算的结果反馈给患者，指导患者蛋白质摄入量应在1.0～1.2g/(kg·d)，主要是以摄入优质蛋白质为主，取出蛋黄，摄入蛋清，采用水煮食物进行去除磷的方法，降低鱼、肉中的磷含量。笔者通过分析我院肾内科收治的慢性肾功能衰竭并继发性甲状旁腺功能亢进症患者临床资料，结果表明，慢性肾衰患者术后血清肌酐、尿素氮、钙、磷、甲状旁腺激素、β2-微球蛋白均优于术前，同时钙磷代谢紊乱发生率、治疗依从性、满意度明显优于术前。综上所述，预见性护理干预在甲状旁腺全切术术后血液透析患者中的应用可以明显的改善患者临床症状，降低钙磷代谢紊乱发生率等并发症的发生率，值得临床推广应用。 
       4　参考文献 
       [1]　邓英辉，林　娜，王君梅，等，高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢的长期影响[J].中华临床医师杂志，2011，5(18)：5263.

       [2]　王质刚，血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：147.

       [3]　王　环，苏波峰，梅晓蓉，等，强化饮食管理对维持性血透患者钙磷代谢的影响[J].护士进修杂志，2012，27(5)：412.

       [4]　马　彬，栾韶东，何永成，慢性肾衰血透患者营养不良治疗与高磷血症防治的临床研究[J].西北国防医学杂志，2009，30(3)：184.

       [收稿日期：2013-08-25　编校：王丽娜]