异基因造血干细胞移植后肺部侵袭性真菌感染现行诊断标准的应用价值

         血液肿瘤和异基因造血干细胞移植(alloHSCT)患者是侵袭性真菌感染(IFI)的高发人群,肺部是IFI的常见部位。我国现行的血液病/恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则(下称现行诊断标准)规范了血液病及恶性肿瘤患者IFI的分层诊断、治疗原则和疗效评估标准[1],但d1o-HSCT后患者IFI的临床特`点迄今仅见国外的个别报告。现对2007年1I月至2012年3月收治于海军总医院的51例dlo-H℃T后肺部IFI病例的临床特点进行分析,以提高对扯lo HSCT后肺部IFI特点的认识,评估我国现行诊断标准的可操作性。 
         对象与方法 
         一、病例资料 
         1.入组标准:满足下列所有条件者纳入本研究。(1)Allo-HSCT后植活;(2)确证供者细胞植人;(3)年龄≥14岁;(4)住院治疗患者;(5)肺部高分辨CT(HRCT)检查证实存在肺炎;(6)静脉应用抗真菌药时间≥5d。 
         2.剔除标准:下列任一情况者剔除。(1)自体造血干细胞移植后;(2)严重肝肾功能不全(血肌酐、ALT和胆红素值>正常高限3倍);(3)开始抗真菌治疗5d内死亡患者;(4)入院时已确诊为肺部真菌感染;(5)仅使用口服剂型抗真菌药治疗。 
         3.一般资料:51例肺部IFI患者中,男37例,女14例。中位年龄32(15~能)岁。感染发生中位时问为移植后H(2~9~s)个月。 
         4.原发病种类型:急性淋巴细胞白血病16例,急性髓性白血病20例,慢性髓性白血病H例,骨髓增生异常综合征原始细胞增多型2例,非霍奇金淋巴瘤和急性冉生障碍性贫血各1例。 
         5.移植类型:51例肺部IFI患者中,同胞全相合移植γ例,单倍型移植%例,非血缘全相合移植1例:

         二、方法 
         1.同期肺部感染病例:凡符合上述病例入组标准前5项,且住院治疗≥3d,均认定为同期肺部感染病例。包括原肺部真菌感染仍处于序贯口服治疗中,近期再次出现发热、咳嗽等症状,肺部HRCT检查出现新病灶的患者。静脉应用抗真菌药治疗时间(5d者,不作为真菌感染研究病例,但作为同期肺部感染病例统计。 
         2,序贯用药:住院期间2种或2种以上静脉剂型抗真菌药物先后更替使用,认定为序贯用药。抗真菌治疗时间为所有药物使用时间的总和,口服序贯治疗时间在本研究中耒计算在内。统计各种抗真菌药使用例次时,序贯静脉使用的每种药物均计算在内。 
         3.联合用药:2种或2种以上静脉剂型抗真菌药同时使用,且使用时间均≥5d者,认定为联合用药。 
         4.合并用药:使用静脉剂型抗真菌药的同时,合并使用抗生素、抗病毒药物或复方磺胺甲嗯唑者.

         5.起效时间:抗真菌治疗过程中,达到现行诊断标准中规定的完全缓解或部分缓解标准的早时间,认定为起效时间。 
         6疗效观察终点:患者死亡、出院或转院。 
         7.统计学处理:使用SPSS10.0统计学软件,组间率的比较采用/检验,P<0.05表示差异有统计学意义.

         结果

         一、肺部IFI的诊断分布本研究期间连续收治乩lo-HSCT后肺部感染病例121例,依据现行诊断标准,诊断为肺部IFI者51例,占仡1%。其中确诊1例(2.0%),临床诊断γ例(47,l%),拟诊%例(51.0%)。 
         二、诊断依据分析 
         1宿主因素:将现行诊断标准中两大类宿主因素进行分解,分析下列8项宿主因素所占构成比(表1)。结果表明,之前30d内曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂、长期使用糖皮质激素(3周以上)和存在移植物抗宿主病(急性或慢性)3项囚素在超过50%的病例中存在。2种或2种以上宿主因素同时存在的病例占所有病例的。 
         2.临床标准:现行诊断标准中,与下呼吸道真菌感染有关的临床标准共有3条,IFI诊断标准要求符合1项主要标准或2项次要标准,其他阳性发现仅作参考。依据现行诊断标准,51例患者中符合1项主要临床标准者占5.9%,共3例,其中CT渗出征象空腔2例(其中1例合并有结节和斑片),空气新月征1例(合并有结节和斑片)。符合次要临床标准中下呼吸道感染症状(咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等)42例(82.4%);发热超过%h,合理的广谱抗菌药物治疗无效者37例(72,5%);同时符合2项次要临床标准者20例(56.9%)。48例(94.1%)患者的肺HRCT表现为结节和(或)斑片影,其中结节2例,斑片硐例,结节合并斑片6例。单侧病灶32例,双侧病灶19例。 
         3.微生物学标准:现行诊断标准中,与下呼吸道真菌感染有关的微生物学标准共有6项(表2)。分析表明,进行支气管肺泡灌洗液检查者比例低,真菌抗原检测阳性率相对较高,是支持诊断的主要微生物学因素。与下呼吸道感染相关的标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液)无法培养出任何致病细菌(微生物学标准第10项)者13例,占全部病例的犭。5%,其中4例患者因此项指标提升至临床诊断层次(占此层诊断例数的16.7%),9例患者因此项指标提升至拟诊层次(占此层诊断例数的34.6%)。有4例患者未作任何微生物学相关检测。 
         三、其他临床特点及转归除上述诊断标准外,51例患者中伴发热38例(5%)。进行血气分析检查20例,其中20例血气分析结果异常,占全部病例的39.2%,表现为动脉血氧分压下降,氧饱和度下降。本研究组病例使用抗真菌药物为伊曲康唑,共例(56.9%),序贯使用2种或2种以上抗真菌药物者15例(20.4%),无联合应用抗真菌药物病例。静脉制剂抗真菌药物使用时间为6~78d,中位时间21d。有效病例刀例(529%),其中临床诊断组有效率为58.3%,拟诊组有效率为50.0%,两组问差异无统计学意义(P>0.05)。无或仅有1种宿主因素组的有效率(9/17)与具有2种或2种以上宿主因素组(18/~34)之间差异无统计学意义(P>0.05)。观察期内死亡6例,其中1例死于脑出血,1例死于白血病复发,4例死于肺部感染。 
         讨论

         IFI是龃lo-HSCT患者的常见并发症,发生率为10%。伴IFI组的非复发病死率明显高于不伴IFI组[4],是础lo-HSCT患者的主要死亡原因之一。大量的研究表明,allHT患者IFI的危险因素包括移植时的年龄[45]、基础疾病[5]、血小板植人时间、移植前真菌感染或定植[4-5]、急慢性移植物抗宿主病[4]、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用、非血缘供者移植、移植后复发等,危险因素越多的人群,IFI的发生率越高[5]。肺部是IFI常累及的部位,a11HsCT患者的IFI以侵袭性肺曲霉菌病为主[lO]。本研究表明,allo~HSCT后肺部IFI的临床特点有别于非移植血液病/恶性肿瘤患者。宿主因素中并不像难治复发白血病患者那样以中性粒细胞缺乏(粒缺)为多,并且移植后因造血重建而粒缺并不持久,因此粒缺未构成移植受者IFI的主要宿主因素。GVHD及其相关的免疫抑制剂(含糖皮质激素)是IFI的主要宿主因素。早期诊断GVHD、尽快控制GVHD对于加速移植后患者免疫重建、减少IFI意义重大。2009年欧洲白血病会议建议对于移植后GVHD患者进行IFI一级预防正是基于此原因。
         Clot等报道,例因粒缺发生侵袭性肺曲霉菌病的患者,初诊时%%的病例出现晕征,空气新月征或空洞在1至2周后出现,比例达28%,第2周(7~14d)日寸病灶体积会较前明显增大(可达原病灶的4倍)。而本研究结果表明,典型的晕征、空气新月征或空腔少见(5.9%),而结节和(或)斑片多见(94,1%)。这也是dlHSCT后、非粒缺患者肺部IFI的特点。结节样表现对于IFI诊断并不特异,可以出现于其他病原的肺炎或肺部肿瘤中,因此,本研究观察到移植后肺部IFI的HRCT表现以结节和(或)斑片为主,并非说明以此作为诊断肺部IFI的依据,而是提示移植后具有肺部感染表现的患者不应由于胸部HRCT未见典型IFI表现而否认IFI。
         微生物学证据中G试验、GM试验对临床诊断帮助大。Piffcr等[12]报道,GM试验可低检测到血清中1.0u酽L的抗原,其敏感度、特异度分别可达61%、93%,阴性预测值和阳性预测值分别可达呖%~98%和冗%~53%。但值得注意的是,G试验检测方法目前在国内还有待规范,Ftln轳te11/αtlCatell试剂盒标准化程度较高,通过显色法进行的G试验研究表明,其敏感度和特异度均可达70%~,且较比浊法更为灵敏[13]。但G试验、GM试验均存在一定的假阳性和假阴性,要注意甄别。
         我国现行诊断标准中,对于痰标本与血标本、支气管肺泡灌洗液标本的检查结果同等对待,很值得商榷。另外,微生物学标准第10条,即与下呼吸道感染相关的标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液)无法培养出任何致病细菌,可操作性较差,因为实际工作中,检查的标本种类、数量、各单位的检测阳性率等均有差异,对本条因素的理解也不一致。我们的结果表明,共有13例(25.5%)患者由于此项指标提升为更高一层诊断水平。因此,有必要对现行诊断标准的各条因素进行指导意义分层,或进行分值评估。 
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