金属钛夹在消化道疾病诊治中的应用价值研究

        金属钛夹治疗是近几年用于治疗多种消化道疾病的新技术,具有疗效高、创伤小、并发症少等优势,得到了广泛认可.为进一步探讨金属钛夹的临床应用价值,近年来我们尝试使用金属钛夹治疗急性非静脉性消化道出血、处理消化道隆起性病变切除后创面、封闭消化道穿孔及定位肿瘤,取得了满意效果,现将结果报道如下。 
        1对象和方法 
        1.1对象选取2004-08—2011-03浙江中医药大学附属第二医院、浙江大学医学院附属医院因消化道疾病使用金属钛夹治疗的233例患者(其中浙江中医药大学附属第工医院148例,浙江大学医学院附属医院85例),男139例,女94例,年龄20~84岁,平均57.8岁。其中急性非静脉性消化道出血H0例(包括消化性溃疡51例、吻合口溃疡5例、Dimla10例、其他血管畸形例、黏膜糜烂17例、Malhy-Woss综合征3例、十二指肠憩室2例),内镜下电凝或氩气刀切除的消化道隆起性病变115例(包括胃肠息肉106例、食管平滑肌瘤5例、胃肠间质瘤2例、胃窦脂肪瘤1例、胃体类癌1例),内镜治疗相关的消化道穿孔封闭2例(包括胃底间质瘤I例、结肠巨大腺瘤1例),消化道肿瘤病灶定位6例(包括食管癌l例、胃癌5例)。 
        1.2器材采用型电子胃镜,u940型电子十二指肠镜,CF-14O1型电子结肠镜,O1ymp HX-600-135型金属钛夹及HDLR型(经胃镜或十工直肠镜)、HXsQR型(经结肠镜)钛夹推送器.

        1.3方法内镜直视下发现病灶后,根据病情用0.1%去甲肾上腺素溶液冲洗,减少出血,裸露血管,保持视野清晰。经活检道插人钛夹推送器并伸出金属钛夹,使金属钛夹充分张开,对准治疗部位,将病灶连同附近组织钳夹后收紧金属钛夹(图1,见插图)。对肿瘤定位者用金属钛夹钳夹邻近病灶一端或两端的正常组织。金属钛夹数目视具体情况而定,每例患者使用卜7枚,平均3枚。观察5min,确认无活动性出血后结束治疗。 
        2结果

        本组110例急性非静脉性消化道出血患者中,103例获即刻止血,即时止血率93.6%,再发出血6例(表1)。115例消化道隆起性病变在内镜下治疗后予金属钛夹夹闭创面,出血创面均即刻止血。存在潜在出血或穿孔风险的创面,术后无一例出现出血或穿孔。2例消化道穿孔均获即刻封闭,无需外科手术介人。6例肿瘤定位中,5例胃癌术前金属钛夹定位均与外科手术中所见的病灶部位相吻合,1例食管癌金属钛夹定位后结合CT检查发现病灶位于左锁骨下动脉瘤附近,手术风险极大,改行放疗。 
        3讨论

        急性消化道出血是临床常见的急症,其中大部分出血为非静脉′l±出血。近年来,内镜下金属钛夹止血治疗因疗效显著而广受关注,其原理是利用机械力量将出血部位连同邻近组织紧紧夹闭,类似外科“缝线”,主要用于血管直径(3mm的出血;与外科手术比较,该方法具有操作简便、并发症少、费用低等优点1c日前,已有金属钛夹在消化性溃疡、heula凡y病、Mallσy-Wciss综合征、恶性肿瘤、息肉摘除及组织取检后的出血治疗中应用的相关报道四。本研究将金属钛夹用于治疗1I0例急性非静脉性消化道出血,103例获即刻止血,即时止血率达93.6%。止血失败6例,1例十二指肠球降交界部溃疡,1例高位胃体ⅡeuwⅡ病,原因系病灶位置特殊,金属钛夹不能与病灶保持垂直,以致无法有效释放;另有1例十二指肠球部溃疡、1例胃窦小弯侧溃疡、1例胃窦Dieu~hby病及1例黏膜糜烂,因出血量大,病灶显示不清,未能准确夹闭出血血管,后转外科手术治疗。 
        随着内镜治疗技术的发展,大多数消化道息肉、早期癌及黏膜下肿瘤均可通过高频电凝、圈套、氩气刀等方法摘除,但存在术中或术后出血、穿孔的风险,尤其是体积较大的病灶更易发生。通过使用金属钛夹夹闭病灶切除后创面的方法,可以有效减少相关并发症的发生,提高内镜治疗的安全性。本研究使用金属钛夹治疗消化道隆起性病变切除后创面,创面均未发生出血或穿孔。内镜下治疗引起消化道穿孔的发生率低,若一旦发生,后果较为严重。以往认为外科手术是治疗消化道穿孔的手段,但金属钛夹的使用使在内镜下封闭穿孔成为可能。Milla血等道金属钛夹治疗117例内镜治疗相关性胃穿孔,115例成功获得封闭,成功率98.3%。道金属钛夹治疗刀例内镜治疗相关结肠穿孔96例成功获得封闭,成功率92.6%。 
        我们尝试使用金属钛夹封闭2例消化道穿孔,均获得成功,使患者避免了外科手术。由于内镜治疗造成的穿孔大多能在内镜下被及时发现,且此时病灶炎症反应较轻,胃肠道较清洁,故金属钛夹治疗效果较好,还可明显缩短患者的住院时间及费用。消化道肿瘤常因其大小、形态、位置特殊造成钡剂造影显示不清、定位不准,而病灶位置影响着手术切口和手术方式的选择。如先使用金属钛夹钳夹病灶以标记定位,然后通过影像学检查来确定病灶部位,便可为手术切口和手术方式提供参考。王晓宇等蚪道31例、孙昕等叶艮道36例消化道肿瘤患者通过术前使用金属钛夹定位病灶,均给手术治疗带来便利。本文使用金属钛夹标记定位6例恶性肿瘤,除1例因手术风险大放弃手术治疗外,其余5例均按照定位制定手术方案,结果术中病灶和术前定位相符合。可见,金属钛夹用于术前定位能够保障手术治疗准确性,提高效率。 
        经过多年实践,我们发现:
        (1)金属钛夹用于止血治疗时应保持视野清晰,若因出血量大造成视野不清,可用0.1%去甲肾上腺素溶液冲洗病灶。
        (2)钳夹部位应包含出血灶及两侧正常支撑组织,尽量保持金属钛夹与病灶垂直(至少),否则金属钛夹容易滑脱。        
        (3)金属钛夹夹闭较大创面时,先夹闭中间部分,再夹闭两侧,有利于创面对齐吻合;但当创面过大,金属钛夹充分张开仍不能跨越创面时,可以从两侧向中间逐步夹闭。
        (4)封闭消化道穿孔前需要做好充分的胃肠道准各,若为电凝后的穿孔,需清除黏膜表面碳化物质,充分暴露穿孔部位。
        (5)肿瘤组织一般多糜烂腐脆,金属钛夹易脱落,定位肿瘤时应钳夹邻近正常组织。