糖尿病足的预防和护理概述

         糖尿病足（DF）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，是糖尿病（DM）四大血管合并症（高血压、糖尿病足、缺血性心脏病、脑血管病）之一[1]。主要表现为：足部麻木变凉，出现肿胀或紫色，感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽，若处理不当容易导致截肢致残。做好糖尿病足的预防和护理是糖尿病护理工作中的一大难题，早发现、早预防和有效护理对预防糖尿病足的发生、预后有着重要的意义。现将糖尿病足的预防和护理概述如下。 
        1　糖尿病足的病因和分级

        1.1　糖尿病足的病因 
        糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致，多数糖尿病患者的周围神经病变在其足部损害中起着主要作用，糖尿病神经病变可导致足部肌群的无力、麻痹和萎缩，痛觉、压力和温度感觉丧失，血管扩张和出汗减少，导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂成为微生物侵入的途径。在足部活动时应力分布异常，日久将造成压迫性创伤，导致感染。感染将难以控制，后发展为溃疡以及足坏疽。同时，由于糖脂代谢紊乱、血液粘稠、高凝状态以及下肢循环障碍，多种因素使下肢动脉容易发生血管病变、管壁增厚、管腔狭窄。病理特征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。如果动脉硬化造成阻塞，以致所支配的组织器官缺血缺氧而造成坏疽或溃疡，经久不愈[2]。以老年人多见，致残率高。还有研究[3]发现：骨质破坏、糖尿病肾病、经常血糖过高、伤口面积、年龄等因素均是导致糖尿病足坏疽的高危因素。 
        1.2　糖尿病足的分级 
        根据病变程度可分为五级：0级：皮肤完整无开放性病灶，仅有肢端供血不足，皮肤冷凉呈暗红色，伴有麻木、刺痛、灼痛，感觉迟钝或丧失，并有足趾或足畸形。1级：皮肤有开放性浅病灶，但未累及深部，如水泡、血泡、肿胀、鸡眼或胼胝，及其他损伤所致的皮肤浅表溃疡。2级：感染皮损病灶已侵犯深部肌肉，脓性渗出物较多，但无肌腱、韧带破坏。常表现为蜂窝组织炎，多发性脓灶或窦道形成，感染顺肌间隙扩展，形成足部贯通性溃疡。3级：肌腱韧带受损，蜂窝组织炎相互融合形成大脓腔，脓性物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏。4级：严重感染导致骨质破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成，部分肢端出现湿性或干性坏疽。5级：足大部或全部感染或缺血，致严重的湿性或干性坏死，肢端变黑、尸干，常波及踝关节和小腿。一般需截肢。 
        2　预防

        2.1　严格控制血糖 
        血糖控制在正常范围内，才能从根本上预防糖尿病足。长期高血糖可致周围神经营养障碍而变性，血糖控制不良者比血糖控制在正常范围内的糖尿病患者下肢截肢率高出2倍。因此，应定期监测血糖，严格遵医嘱用药，尽可能使空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后血糖控制11.2 mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7% 以下。采用节制饮食、口服降糖药物和注射胰岛素3大措施。如饮食控制和口服降糖药能达到满意效果，则不必用胰岛素治疗。饮食治疗对于老年、肥胖、病情轻者可作为主要的治疗方法，对于严重者或伴并发症者应作为长期的辅助治疗。对无特别需要的患者应采取定时、定量、定营养要素不定食品的饮食疗法。 
        2.2　加强足部保健

        每日检查患者足部有无溃疡 脚气、皮肤发白、动脉搏动情况，胼胝、鸡眼和脚趾变形，一经发现及时处理[4]。同时，患者每日用温水泡足10—15min，水温不超过40℃，洗完脚后用柔软吸水性强的毛巾轻轻擦干，尤其要擦干趾缝，注意避免擦破皮肤，皮肤干裂者应涂上润肤膏。禁用热水袋、电毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤，有相当大比例的糖尿病足均是由足部外伤烫伤、抓伤和穿鞋不当引起，所以应让患者知道足部护理的重要性，注意避免足部损伤，每天进行护足和足部按摩，或采用下肢抬高一放平一下垂交替方法，以改善下肢的血液循环，改善缺血症状；睡前用手按摩足趾15—20min，促进血液循环，达到恢复和提高足部的感觉功能。另外，要建议患者坚持适当的运动或户外活动，促进下肢血液循环，若长期卧床，易导致废用性功能减退[5]。 
        2.3　加强健康教育

        预防性健康宣教是减少发生率的首要措施，目前，糖尿病患者的健康教育已经作为一种治疗手段渗透到日常生活当中[6]。通过开展知识讲座、发放健康宣教手册等形式对其进行宣传和教育，让其掌握糖尿病的相关知识，能够在日常生活中严格控制饮食，坚持规范用药并定期检测血糖，以防止或延缓糖尿病足的发生和发展。同时还要重视足部护理教育计划，有相当大比例的糖尿病足均是由足部外伤烫伤、抓伤和穿鞋不当引起，所以应让患者知道足部护理的重要性，注意避免足部损伤，每天进行护足和足部按摩，或采用下肢抬高一放平—下垂交替方法，以改善下肢的血液循环，改善缺血症状[7]，嘱病人每天洗脚时都要检查双脚皮肤有无破损、皲裂、水疱等以及足背动脉搏动情况，指导其穿合适的袜子、鞋子，走路时间不能过久，以及修剪趾甲的正确方法。 
        3　护理

        3.1　创面处理

        出现感染的创面，可根据脓液培养情况局部选用敏感抗生素[8]，如庆大霉素、双黄连、呋喃坦啶等。创面感染严重且有腐肉脓液时应切开引流或清创。创面常规消毒后用生理盐水或呋喃西林液冲洗，局部用红外线灯照射，距离为30—40cm，每日2次，每次15—20min，主要是促进血液循环和肉芽生长，也可用磺胺银粉、维生素E和氯啡软膏交替涂创面，促进干燥、生肌、活血化淤；也可用略大于创面的无菌纱布浸透丹黄消炎液，湿敷创面，外盖凡士林油纱条包扎，每日2次，治疗7—10天。应用高压氧治疗DF溃疡改善组织供氧，可以促进溃疡组织愈合，加快愈合速度[9]。经过以上积极治疗和护理，若患者仍出现全身毒血症状，且感染灶明明显扩大，与健康部位有明显界限，应根据药敏试验选择适当足量广谱抗生素给予全身用药。对于足跟深部溃疡合并感染严重，创面大，形成骨髓炎患者，经内科处理不易愈合者，提早截肢仍不失为解除病人痛苦和挽救病人生命之良策。 
        3.2　皮肤水疱的护理 
        糖尿病性水疱是诱发肢端坏疽的危险因素[10]，好发于四肢末端及循环不良的部位，一般为圆形或椭圆形，大小不一，处理不当易合并感染，患者可用1：5000的高锰酸钾洗脚[11]，3次/d，不超过1W，保持水疱干燥。对小的水疱不予处理，用无菌纱布包扎，待微循环改善后可自行吸收，水疱干枯后形成的痂皮，对创面具有保护作用，可预防感染。大水疱应在无菌操作下抽出渗液以防继发感染。 
        3.3　局部皮肤护理 
        由于病理生理改变，微循环障碍使皮肤屏障防御能力下降，容易发生感染。因此做好糖尿病病人皮肤护理至关重要。保持足部干净、干燥，每天用软皂、温水（39℃-40℃）泡脚20min，洗后用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤，勿用力揉搓。脚汗多的病人可在足趾间抹些爽身粉，特别干燥者，足部表面皮肤适当抹护肤品（不能涂于脚趾间）。皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓。足部按摩每日数次，动作轻柔，应从趾尖开始向上按摩，可促进患肢血液循环；嘱病人鞋袜应宽松、舒适。寒冷时注意肢端保暖，忌用热水袋热敷以防烫伤。足部感染者可取温阳益气、活血通脉、解毒的中药文火煮沸20min，待温度降至50℃左右时泡脚。 
        3.4　心理护理

        相关数据显示，DF患者心理障碍者发生率为30%—50%[12]。其心理压力主要来自两方面：一是病程长、难治、并发症多、致残率高；二是经济负担重，患者往往悲观失望、情绪激动、脾气暴躁。护士要掌握患者性格特点及心理变化，予以充分的理解，同时要加强对其身心护理，讲解有关糖尿病足的有关知识，尽量让患者参与治疗方案，调动患者的主观能动性，以期达到佳治疗效果。 
        4　小结

        由于糖尿病足的家庭与社会的危害性日益增加，护理人员在糖尿病的护理中，要重视和强化糖尿病足的预防护理知识教育，增强患者对糖尿病足的认识和对足部的保护意识，早期采取针对性预防护理措施，以防止糖尿病足的发生。同时应加强糖尿病足的护理，促进疾病康复，降低截肢率，提高患者生活质量。另外，现代护理学的服务对象已从疾病转向病人以及家庭，护理人员应从医院走向社区。随着护理服务范畴的拓宽，护士对社区内糖尿病足患者进行登记定期检查，及时发现足部的病变给予指导，将更有利于糖尿病患者的预防和护理。 
        【参考文献】 
        [1]　徐华，方梅。糖尿病足的预防和护理干预[J].国际医药卫生导报，2007,13（21）：1007.

        [2]　周兆熊，张柏根。糖尿病足溃疡的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2006,26（2）：98.

        [3]　熊晓红，吴昌玉。糖尿病坏疽难愈高危因素的分析及预防[J].现代护理，2004,10（2）：109—110.

        [4]　王晓缓，武惠萍，孟晓敏。老年糖尿病足患者足部感觉测试及护理[J].中华护理杂志，200l,36（4）：264.

        [5]　张小群，范丽风，于阿英。糖尿病足预防护理“五步曲”的教育实施与效果评价[J].现代护理，2006,12（9）：785—788.

        [6]　刘哓明，陈秀军，赵春英，等。有效评价糖尿病患者健康教育效果的方法初探[J].中华护理杂志，1999,34：568-569.

        [7]　蒋琪霞，耿广莉，等。188例糖尿病患者足溃疡的预防[J].中华护理杂志，2001,36（2）：85—87.

        [8]　邓家德，李红玉，陈惠玲，等。糖尿病足溃疡处常见病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2005,15（8）：955—957.

        [9]　吴汉妮，孙晖。高压氧治疗糖尿病足的临床疗效[J].中华物理医学与康复杂志，2003,25（6）：371.

        [10]　周兆熊，张柏根。糖尿病足溃疡的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2006,26（2）：98—l00.

        [11]　沈岚，佟盛艳等。糖尿病足的护理[J].国际护理学杂志，2007,26（11）：1176—1178.

        [12]　中国DM防治指南编写组。中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004：7—162.