经正中裂入路处理肝破裂合并肝静脉损伤一例

       患者男,58岁。骑车时右前胸及右季肋部被毛竹击伤半小 时于 2011年 11月 16日 来 院。查 体:Bp 80/50mm Hg,P110次/min,R28次/min,神志淡漠, 右腋中、 前线第 5~7肋压痛。腹膨隆,全腹压痛,反跳痛阳性,尤 以右上腹为重,肠鸣音1~2次/min,右下腹穿刺抽出不凝血。 
       经快速扩容,生命体征稳定后,急诊胸腹CT示:右多肋骨骨折,右侧胸腔少量积液,肝破裂,腹腔大量积液(图 1)。诊断:创伤失血性休克,肝破裂,右侧多肋骨折,肺挫伤? 经快速准各后行急诊手术。取平卧位 ,全身麻醉,右上腹肋缘下反“ L”切口进腹。腹腔积血2000mll左右,收集白体血回输。肝破裂以I、 Ⅳa、Ⅷ段为主,局部肝组织碎裂脏面与膈面均有裂口,膈面裂口延及肝裸区,不断有血液溢出,阻断肝门后,出血仍较多,考虑合并有肝静脉破裂故决定经肝正中裂途径行清创式肝切除及肝静脉修补。助手先局部压迫以减少出血。切除胆囊后,肝正中裂偏左侧切开肝脏,将左右半肝分开,暴露肝破裂断面、中肝静脉全程肝后下腔静脉及左右肝蒂汇合部,清除碎裂肝组织,中 肝静脉近根部破口及下腔静脉破裂口分别为4、6mm,应用 5-0 prolen线进行修补。对损伤的中肝静脉远端及分支应用 5-0 prolen线 缝扎,结扎肝断面破裂的小肝管,肝断面电凝止血 用肝纱条压迫肝断面确认无胆汁渗漏,对合左右半肝并于膈面间断缝合数针。肝肾隐窝置引流管,共 3根。手术持续约85min,期间阻断肝门 2次共 30min,术中出血 500ml,未输异体血。 
       术后至重症监护室进行复苏、抗感染等治疗,1周后返普通病房,患 者 曾出现胆漏和黄疸,胆 汁引流量多达 300ml/d,总胆红素高为68mmol/L。 保持引流通畅,充分引流 15d后 自愈。术后 3周复查 CT肝脏愈合 良好(图 2), 患者术后4周 出院。 
       讨论
 

       肝破裂合并肝静脉损伤易引起致命大出血,死亡率可达60%~80%[1]。 其处理对外科医生极具有挑战性。本病例受伤后早期即出现休克,CT检 查可见肝近中央碎裂伤,累及第二肝门。术中见破裂位于肝脏 I、 Ⅳa、 Ⅷ段,膈面有裂口向裸区延伸,无法直接显露损伤血管。若选择半肝切除后显露肝中静脉和下腔静脉,则损伤较大,而且患者若有脂肪肝或肝硬化等潜在肝功能不全的情况下,术后可能引起肝功能衰竭c继往经肝正中裂人路进行肝尾状叶切除、 肝门胆管癌术的经验启发我们应用该入路处理,既符合损伤控制理论,又大程度保留患者的健康肝组织[2-3]。
肝正中裂是沿肝中静脉主干行径而存在的虚拟分界面。其上端起于肝上缘的肝右、 肝中静脉陷窝,其下端位于胆囊窝中点[4].该平面无大的管道通过,仅有数根肝中静脉的分支,在直视下能充分显露手术区域。偏左侧切开是为了保护中肝静脉。切开Ⅳb段肝组织后,即到达肝破裂区。左右半肝能完全分开c在直视下,清除破碎肝组织,结扎修补损伤血管。有学者认为结扎中肝静脉可能致引流的肝段充血肿胀,灌注延迟,甚 至坏死,需切除相应肝段。但也有相反意见[3],认为单支主肝静脉结扎后,肝静脉压力仅短暂升高,静脉间交通支开放后,相应肝段能获得引流.我们认为对肝中静脉主干破裂,应尽量修补;对其分支或远端则结扎或缝扎为好。本病例术后能迅速康复,与手术及时、 术中科学决策快速处理损伤、 术后合理治疗都密不可分。 
       参 考 文 献 
       [1]陈明易,董家鸿. 损伤控制理念及其在肝脏外伤中的应用[J].肝胆外科杂志,2009.401-402.
 

       [2]罗昆仑,余峰,方征. 严重肝外伤伴肝周大血管破裂的手术治疗[J].中华普通外科杂志,2009.473-476.
 

       [3]洪德飞,许斌,黄迪宇. 快速全肝血流控制技术在近肝静脉损伤修复中的应用[J].中华创伤杂志,2006.468-469.
 

       [4]彭淑牖,洪德飞,许斌. 经正中裂入路单独完整肝尾状叶切除术的策略探讨(附19例报告)[J].中华外科杂志,2007.1321-1324.