腹腔镜小儿鞘膜积液无疤痕缝扎术

　作者：伍端友,罗树友,李新宁,石群峰,甘贤优　　作者单位：南宁市妇幼保健院，广西 南宁，530003

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜小儿鞘膜积液无疤痕缝扎术的可行性。方法：选择72例单侧鞘膜积液患儿，分为4组，每组18例，分别采用单孔单针法(A组)，两孔单针法(B组)，两孔两针法(C组)，两孔短针法(D组)手术。比较术中术后情况。结果：手术时间B、C两组比较差异有统计学意义(t=0.523，P>0.05);B、C两组与D组比较有显著差异(t值分别为3.520、3.531，P均小于0.001);A组与B、C两组差异亦有统计学意义(t值分别为3.420和3.461，P均小于0.001);A组与D组无显著差异(t=0.451，P>0.05)。结论：腹腔镜小儿鞘膜积液无疤痕缝扎术可行，器械简单，成本减少，患儿损伤更小，术后腹壁无可见疤痕，美容效果理想。

　　【关键词】 鞘膜积液;腹腔镜术;无疤痕缝合术;儿童

　　Laparoscopic scarless suture of hydroperididymia in children WU Duanyou,LUO Shuyou,LI Xinning,et al.Dept.of Pediatric Surgery,Guangxi Maternal and Child Health Care Hospital,Nanning 530003,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To investigate the possibility of laparoscopic scarless suture of hydroperididymia in children.Methods:Seventytwo cases of unilateral hydroperididymia were divided randomly into 4 equal groups and each group used different suture methods.Group A was operated with single needle and single port,group B with two needles and single port,group C with two needles and two ports,group D with single bent needle and two ports.Four groups were compared with each other.Results:t=0.523,P>0.05 when group B was compared with group C.t=3.520,P<0.001 when group B was compared with group D.t=3.531,P<0.001 when group C was compared with group D.t=3.420,P<0.001 when group A was compared with group B.t=3.461,P<0.001 when group A was compared with group C.t=0.451,P>0.05 when group A was compared with group D.Conclusions:Laparoscopic scarless suture of hydroperididymia is feasible with simple instruments,decreased cost,little trauma,better esthetic effect and no scar on abdominal skin.

　　【Key words】 Hydrocele;Laparoscopy;Scarless suture;Child

　　腹腔镜技术引入小儿外科以来，不断创新，展示了良好的应用前景。治疗鞘膜积液的腹腔镜鞘状突缝扎术得到了迅速发展[1]。我们用带线长直针在单孔腹腔镜下完成了该术式的改进，减少了手术器械，简化了手术程序，降低了医疗成本，术后腹壁不留疤痕，腹部美容效果更好。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 单侧鞘膜积液患儿72例; 3个月～8岁，平均2.4岁。随机分为4组，每组18例。分别记录手术时间、术后进食和出院时间。用SPSS 8.0软件统计分析。A组：单孔单针法，采用无疤痕缝扎术，只做脐部戳孔，用穿有4号丝线的长直针，在腹腔镜协助下完成鞘状突缝扎;B组：两孔单针法，方法基本同A组，区别在于脐旁腹壁另做一戳孔，置入操作钳协助手术;C组：两孔两针法，在脐内和脐旁腹壁各做一切口，用长直针、专用钩针及操作钳完成手术[2];D组：两孔短针法，在脐内和脐旁腹壁各做一切口，用腹腔镜持针器和4号带线短弧缝针完成手术。

　　1.2 手术方法 应用5mm或3mm腹腔镜及配套Trocar;直径1.5mm、长20mm的不锈钢长直针，钩针[1]等专用器械。采用气管插管全麻，患儿取头低脚高仰卧位。提起脐部，于脐轮上缘做一5mm切口，切开皮肤和少许腱膜。建立气腹，压力8～10mm Hg。置入Trocar和腹腔镜。观察鞘状突的腹膜有无皱折及血管、输精管走向及对侧鞘状突是否未闭。于鞘状突上缘做一1mm针口，穿入4号慕丝线，短头留4～5cm。将带线长直针刺到鞘状突上缘腹膜外间隙。持针贴腹膜外间隙，向鞘状突内侧旁行针。经过输精管和精索血管时通过挑针分离、增大与腹膜的间隙后通过，于鞘状突下方穿过腹膜进入腹腔。腹腔镜观察下，运针于腹腔镜配合下将短头缝线留于腹腔，将针退出腹壁针口。调整针线位置，将腹外长头缝线调至1/2位置。由原针口再次进针，同法沿鞘状突外侧旁行针，经鞘状突下方原腹膜穿刺口穿出，进入腹腔。运针达到短头缝线附近时稍后退，使针头处长头侧缝线留出一线圈，将短头缝线套入，轻拉长头缝线，同时退针，将短头缝线提出针口。排除鞘状突内积气、积液，调整、收紧缝线，打外科结加方结。检查腹腔内有无损伤、出血及结扎是否满意。剪线后将线结回置皮下。放气腹，退出Trocar和腹腔镜。脐孔皮下腱膜缝1针，皮肤切口免缝包扎。复查鞘膜腔内是否有积液、积气残留，如有则用注射器抽出。

　　2 结 果

　　所有患儿均于术后当日进食，2～4d出院。无并发症发生。观察3个月～1年，无复发病例。手术由切开脐部皮肤到免缝包扎为止，A组手术时间25～55min，平均42min;B组17～43min，平均29min;C组17～45min，平均30min;D组28～60min，平均43min。B组与C组无显著差异(t=0.523，P>0.05);B、C两组与D组差异有统计学意义(t值分别为3.52和3.531，P均小于0.001);A组与B、C两组比较亦差异有统计学意义(t值分别为3.420和3.461，P均小于0.001);A组与D组比较无显著差异(t=0.451，P>0.05)。

　　3 讨 论

　　3.1 鞘膜积液手术的概念及解剖特点 目前鞘膜积液腹腔镜文献的解剖学名称和手术名称多用内环口及内环口缝扎术[1，2]，或鞘状突和鞘状突缝扎术[3]。术中发现对侧鞘状突未闭称为隐性疝或先天疝[2，4]。从解剖学而言，内环口是腹股沟管的一个结构，是肌腱层面上的缺损区。鞘状突则是腹膜在腹股沟管内延续的一个结构。二者是相互独立的解剖概念。小儿鞘膜积液手术只需缝扎鞘状突即可，不需要修补和加强肌腱。笔者认为，内环口的提法过于模糊，以鞘状突和鞘状突缝扎术为妥。

　　3.2 腹腔镜用于鞘状突缝扎术的必要性 开放的鞘状突缝扎术已是成熟术式，但由于鞘状突往往较细，打开精索后不易辨认[5]，对精索血管网损伤多，是术后阴囊水肿或血肿等并发症发生的主要原因。无法探查对侧是否有鞘状突未闭的隐性病变，而该隐性病变的发病率并不低，为27.2%～38.6%[2，4]。我院诊治斜疝和鞘膜积液320例中，术中检出对侧鞘状突未闭约24.27%。Birk等[6]报道该未闭合的隐性病变有一半可以发展成显性斜疝或鞘膜积液。开放的鞘状突缝扎术难以用同一切口完成两侧的鞘状突检查和缝扎。腹腔镜鞘状突缝扎术可同时完成对侧隐性病变的检查和手术，避免了精索血管网的损伤，消除了术后发生阴囊水肿和血肿等并发症的可能，正逐渐成为鞘状突缝扎术的术式[1]。

　　3.3 单孔单针法的优点

　　3.3.1 小儿鞘膜积液的特点 (1)未闭的鞘状突本身就是腹前壁结构;(2)和斜疝比较，鞘膜积液的鞘状突周围由于无腹内组织进出、摩擦，局部解剖清晰，几乎无粘连。因此用长直针轻挑、穿插即可完成局部腹膜下分离，并避开精索血管和输精管，完成鞘状突缝扎，无需操作钳和钩针等器械[1，2]，不必另做腹壁戳口。本研究设计的腹腔镜鞘状突无疤痕缝扎术充分利用了其解剖特点。

　　3.3.2 大部分的手术操作在腹膜外进行，缝扎线亦留在腹膜外，减少了对腹腔的影响。切口设计在脐部，腹壁仅有1mm针口，基本消除了术后腹部可见的手术瘢痕，取得了美观、微创的效果。使无疤痕成为鞘膜积液微创手术更高的目标，有助于患儿心理接受。

　　3.3.3 手术时间 统计分析表明，长直针两孔组的手术时间短于短弧缝针组。B、C组的差异表明两孔单针方法是合理的，节省了一个钩针。A组的手术时间虽然较B、C组长，但与D组相近;单孔针提线法单侧和双侧病例比较，手术时间平均增加(9±3)min，单个鞘状突缝扎时间短。由此可见，腹腔镜无疤痕鞘状突缝扎术器械简单、患儿损伤更小、美容效果理想。手术设计合理成熟。随着手术经验的积累，手术时间还可缩短。

　　3.4 不足之处 单孔单针法在留线时，需在腹腔内较长距离运针，对麻醉稳定性要求高，要避免刺伤腹腔内脏器。对个别输精管处腹膜皱折过深、操作困难者，需另做戳口。

　　【参考文献】

　　[1] 姚干,李宇洲,杨庆堂.微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):55.

　　[2] 张宝欣,彭旭,刘斌,等.腹腔镜内环结扎法治疗小儿腹股沟疝和鞘膜积液的经验及对策:附216例报告[J].临床小儿外科杂志,2005,4(1):710.

　　[3] 汤治平,李朝龙,陈建安,等.腹腔镜鞘突管高位结扎术治疗小儿鞘膜积液[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(3):174175.

　　[4] 胡锡祥,师天雄,何荣佳.腹腔镜手术对腹股沟隐匿性斜疝的诊断价值探讨[J].临床误诊误治,2004,17(11):798.

　　[5] 施诚仁.新生儿外科学[M].上海:上海科学普及出版社,2002:661662.

　　[6] Birk D,Formentini A,Poch B,et al.“Nopuncturelaparoscopy”in hernia management in childhoodreliable complement to established therapy concepts[J].Chirurg,1999,70(3):290293.