主动脉夹层误诊为腰椎间盘突出症一例

        主动脉夹层(aortic dissechon,AD)是内科急危重症之一,由于本病临床表现缺乏特异性、具多样性,且起病急、发展快,如不能及时诊断和治疗,极易引起死亡 [⒈6]。现回顾分析我院2011年8月收治的AD误诊为腰椎间盘突出症1例的临床资料,旨在提高对AD的认识,减少误诊。

        1病例资料
 

        男,59岁。因胸闷、腹部疼痛、腰背部疼痛伴右下肢麻木10h就诊。患者诉10h前弯腰后突感胸闷、腹部疼痛、腰背部疼痛伴右下肢麻木,卧床后疼痛无缓解,急诊入我院门诊内科。行心电图检查未见异常,腰部CT检查示腰5~骶 1椎间盘突出,予双氯芬酸钠栓50mg塞肛,急诊留观,症状无明显缓解。请急诊外科医师会诊,以腰椎间盘突出症收入我科。查体:体温~sT.1℃,心率ω/丽n,呼吸⒛/而n,血压9O/ ∞mmHgc意识清。心肺检查未见明显异常。腹平软,全腹压痛,无反跳痛,移动性浊音(-)。肾区无叩击痛。双上肢血压相等。腰部活动可,下腰椎(腰4、腰5、骶1)棘突压痛,无放射痛。双侧髋关节活动可。右下肢大腿中上段平面以下感觉减退,皮温明显降低,足背动脉未触及;左下肢感觉、皮温、肌力、循环正常;双下肢病理征未引出,双下肢直腿抬高试验(—)。下肢血管、胸腹大动脉、心脏彩超检查示右下肢动脉血流减弱、二尖瓣关闭不全(轻度)、心包积液(少量)、腹AD可能;主动脉MR检查示 AD。确诊腹 AD,立即转胸外科行进一步治疗,胸外科医师予控制血压、心率及止痛等对症治疗,患者病情稳定后转上级医院,后失访。

        2讨论
 

        2.1AD概况及临床表现AD是指由于主动脉内膜局部撕裂,血液渗入到主动脉壁造成动脉壁分离,形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症:7],其特点是发病急、病情复杂多变且进展迅速,病死率高。该病多见于中老年男性,男女发病比例约为⒉ 1,3/4以上患者发病时年龄)硐岁[9]QAD临床表现主要与夹层部位、范围、程度,主动脉受累情况,有无主动脉瓣关闭不全及向外破溃等有关。疼痛是本病主要的表现,患者常突发胸部或胸背部撕裂样剧痛,疼痛持续、剧烈,常伴休克表现。夹层压迫不同部位可出现不同临床表现:累及心脏时可出现心力衰竭、心包填塞、心脏杂音;累及头臂动脉、髂动脉时可出现肢体无脉或脉弱,缺血、疼痛等;累及颈动脉、无名动脉、前脊动脉可出现各种神经系统症状;累及肠系膜上动脉可出现腹痛、呕吐、呕血、黑便;累及支气管可出现呼吸困难。

          2.2AD出现腰痛机制及鉴别诊断AD合并神经系统损害占AD的351%,临床多表现为胸痛并中枢神经系统受损,占⒇%[1l|。 AD及腰椎间盘突出症均可出现腰背部痛及下肢疼痛,但二者发生机制不同.AD引起腰背部及下肢疼痛的机制主要是夹层压迫血管导致血供不足:①主动脉弓及其分支血管受压狭窄,导致脊髓前动脉和根动脉血供不足,引起大小便障碍、截瘫、反射异常及根性疼痛等;②腹主动脉及其分支受压狭窄,导致下肢供血不足,引起下肢疼痛、无力、麻木及间歇性跛行.而腰椎间盘突出症出现腰背部及下肢疼痛的机制主要是由神经受压引起。此外,腰椎间盘突出症多为腰部压痛并下肢放射痛, 下肢血供常不受累,而AD腰痛一般不向下肢放射, 并经常出现足背动脉搏动减弱或消失,此为二者的鉴别要点。

        2.3误诊原因分析分析本例AD误诊为腰椎间盘突出症主要原因有:①临床表现不典型。该患者突发腹部疼痛、腰背部疼痛伴右下肢麻木的特征和腰椎间盘突出症极其相似,虽有胸闷,但急诊心电图及心肺检查均未见异常,血压⒇/60mmHg,双上肢血压相等,腰椎CT检查腰5~骶1腰椎间盘突出,误导临床医生做出错误判断。②对AD认识不足 :14]。因AD 发病率相对较低,故部分临床医生对其缺乏认识,当接诊胸、腹、腰背部疼痛的患者时,未能考虑到AD致误诊。③诊断思维局限 |1s]。本例就诊初期急诊内科医师和急诊外科会诊医师,仅考虑常见病,通过大致病史询问、简单查体就草率作出诊断,均漏掉了患者止痛药止痛无效、腰背部疼痛不向下肢放射、双下肢直腿抬高试验阴性及未触及右足背动脉这几个AD 重要特征,导致误诊。

          2.4防范误诊措施提高对AD的认识、熟练掌握 AD临床特点、及早完善相关医技检查及认真病情分析是防范AD误诊的重要措施 [16]。有文献报道,当患者表现为胸痛与心电图检查不相称、症状与体征不相称、血压与休克征象不相称“3个不相称”时应高度怀疑AD[17]。除此之外,临床遇及腰背部疼痛伴右下肢麻木服用止痛药无效的患者也应考虑AD[13]。对临床怀疑AD的患者,应严密观察心脏杂音、胸腹部疼痛、四肢脉搏及血压变化情况,尽早进行相关医技检查。超声心电图、CT及MRI检查均可确诊AD,其中以MRI的确诊率高,但其诊断时间较长 ,血流动力学不稳定者使用受限,临床可根据具体病情确定检查方式 [19]。AD时胸部Ⅹ线与常规心电图检查虽无特异性改变,但二者可作为提示和鉴别其他疾病的重要手段。本例人我科后主治医师及时行下肢血管、胸腹大动脉、心脏彩超及主动脉MR检查,确诊了AD, 避免了误诊的延续。

         本例提示临床医生应提高对AD的警惕性,当遇及胸、腹、腰背部疼痛的患者时,应全面细致询问病史、查体,有针对性地进行医技检查,综合分析临床资料,若患者出现“3个不相称”或服用止痛药无效时 , 应注意排除AD,以提高AD的早期诊断率,降低病死率。

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