单孔腹腔镜技术在腹部外科应用的早期经验

        微创技术越来越广泛地运用到外科各个领域。外科医生正致力于如何减少和减小切口，直至终实现“无瘢痕”手术。单孔腹腔镜由此应运而生。目前单孔腹腔镜技术的开展尚处于早期阶段，需要更多的探讨和总结经验。本文就我院开展的单孔腹腔镜治疗腹部良性疾病做一分析，总结早期经验。现报告如下。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料：2011年2月～2012年10月，我院53例腹部疾病患者接受单孔腹腔镜手术，其中男21例，女32例，平均年龄(35.3±21.5)岁，体重指数(BMI)<28。其中急性阑尾炎13例，慢性阑尾炎10例，胆囊结石12例，胆囊息肉7例，上消化道穿孔14例。纳入患者术前针对性的分别行彩超、CT、腹部X线检查。病例排除标准：急性炎症超过48 h、腹部手术史、恶性疾病患者。 
        1.2手术方法：患者气管插管全身麻醉。仰卧位，取大字体位。术者位于患者两腿之间(胆囊切除术和穿孔修补术)和患者左侧(阑尾切除术)，监视器位于术者对侧。常规消毒，首先经脐下缘弧形切口约1 cm，建立气腹导入10 mm trocar和腹腔镜镜头观察腹腔内病变及组织粘连情况。然后弧形扩大切口至20 mm，置入5 mm trocar在腹腔镜套管两侧穿刺成功，放置电凝钩、抓钳。使其呈倒“品”字形，皮下三个孔道互不相通，保持前鞘完整。手术操作过程中，以右手持器械为主操作手，左手配合进行辅助操作。手术操作方法同多孔腹腔镜。标本从10 mm戳孔取出。记录手术时间、失血量、并发症及是否转传统腹腔镜手术。 
        1.3术后处理：术后患者常规使用抗生素。本组病例均在12～24 h下床活动。24 h后胆囊切除术及阑尾切除术患者进流质。穿孔术后72 h后进食。记录胃肠道恢复时间、住院时间、术后并发症及术后24 h VAS疼痛评分。VAS疼痛评分标准(0～10分)：0分：无痛;3分以下：有轻微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。术后3～6个月随访患者手术满意度和美容效果满意度，分三级：满意、一般、不满意。 
        2结果

        本组病例中阑尾炎23例，仅2例因阑尾与周围组织粘连较重，转为三孔术式。胆囊切除病例19例，其中3例因胆囊三角区暴露困难中转为3～4孔术式。上消化道穿孔患者均成功完成修补手术。本组病例无中转开腹。术中情况见表1。术后胆囊和阑尾病例未出现并发症。仅1例穿孔修补术后，患者出现持续发热，膈下脓肿形成，经彩超引导下穿刺引流成功，治愈。术后相关指标见表2。术后3～6个月随访，对于手术效果和美容效果满意度，53例中47例满意(88.68%)，5例表示一般(9.43%)，1例表示不满意(1.89%)。术后随访未有胆道并发症。无戳孔疝出现。 
        3 讨论

        随着微创技术的进步，外科医生正致力于如何减少腹腔镜戳孔数量来进一步减轻创伤。经脐单孔腹腔镜技术，其手术切口位于脐部，为脐部皮肤皱褶所遮盖，所以能达到令人满意的美容效果[1-2]。许多学者认为，单孔腹腔镜是通向无创手术的重要一步[3]。 
        单孔腹腔镜技术早期经验的总结，能够使我们选择适合的病例，制定合理的治疗方案。本研究53例腹部良性疾病患者。笔者认为，早期病例的选择很重要。单孔腹腔镜治疗的适应证为：①急性炎性反应患者(包括胆囊炎、阑尾炎)，炎性反应期不应超过48 h。超过48 h的炎性反应水肿、粘连明显加重、甚至是包裹，不利于单孔腹腔镜的分离、暴露。佳患者为非炎性反应期患者;②BMI<28为好。肥胖患者应用腹腔镜手术本应得益颇多，比如可以得到术野良好的暴露、能够明显减少电刀使用带来的脂肪液化、切口感染等。然而，由于腹腔镜手术器械的限制，过于肥胖患者腹腔镜器械根本达不到病变目标。而且肥胖患者，脏器周围脂肪组织发达，病变暴露对于单孔腹腔镜有一定的难度;③无腹部开放性手术史。开腹手术带来的病变周围粘连会给手术增加难度。本组53例患者中，有5例中转传统腹腔镜手术，包括2例阑尾炎和3例胆囊结石合并胆囊炎患者。究其原因为炎性反应重、粘连包裹，术区解剖结构显露不清晰。因此，适应证的严格把握在单孔腹腔镜早期应用中至关重要。 
        通过对本组53例患者分析，笔者认为，单孔腹腔镜的优势是脐部小切口，外观隐蔽。本组53例患者术后随访3～6个月，88.68%的患者对美容效果都是满意的。术后VAS疼痛评分均在3分以下，显示仅为轻微疼痛，未使用止痛药。经分析，笔者发现除手术时间外，其他指标与传统腹腔镜手术相近。单孔腹腔镜手术时间延长，笔者认为与早期刚开展有关，相信随着病例的增加，手术时间会逐渐降下来[4]。单孔腹腔镜目前还存在颇多局限性。暴露不良和器械间的干扰为主要困难。术野的暴露和清晰非常重要，能够避免损伤组织。笔者除通过左右手交叉器械外，适当调整患者体位亦使困难降低。本组胆囊切除术病例中，由于器械置入部位集中在一个通道里以及筷子效应，视觉上的差异，都给操作带来了一些困难。和三孔法不同，分离胆囊后三角变的容易，但分离胆囊前三角困难许多。笔者在操作时可采用电凝钩反挑的方法，解剖分离胆囊前三角。再者，由于是两个5 mm和一个10 mm通道，夹必胆囊管成为一个问题。笔者使用小儿钛夹钳，顺逆结合切除胆囊后，用小儿钛夹钳对口交错夹闭胆囊管取得良好效果。
        有研究建议，单孔胆囊切除术中胆囊三角显露不清晰时应及时转为传统腹腔镜手术[5]，本组胆囊中转病例也遵循这一点。本组上消化道穿孔手术患者1例出现了术后感染和脓肿形成。分析原因为器械未能达到膈下，粘附脓苔未冲净。因此，越来越多的学者都认为，熟练的操作技术结合腹腔镜设备和器械的改进会使这些困难降低[6]。综上所述，笔者早期的经验显示单孔腹腔镜技术安全可行，美容效果令人满意。而及时的转传统腹腔镜手术，能够避免并发症的出现。 
        4参考文献 
        [1]Kaouk J，Haber G，Goel R，et al.Single-port laparoscopicsurgery in urology：initial experience[J].Urology，2008，71(1)：3.

        [2]周晓娜，张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志，2009，29(1)：42.
        [3]Vilallonga R，Stoica RA，Cotirlet A，et al.Single incisionlaparoscopic surgery(SILS)cholecystectomy：A novel technique[J].Chirurgia(Bucur)，2010，105(2)：239.
        [4]Feinberg EJ，Agaba E，Feinberg ML，et al.Single-incisionlaparoscopic cholecystectomy learning curve experience seen in asingle institution[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22(2)：114.
        [5]刘彦峰，李秀银.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的应用探讨[J].吉林医学，2012，33(12)：2580.
        [6]Ramon Vilallonga，Umut Barbaros，Aziz Sümer，et al.Single-port transumbilical laparoscopic cholecystectomy：A prospective randomised comparison of clinical results of 140 cases[J].J Minim Access Surg，2012，8(3)：74.