糖尿病发生多重并发症的分析报道

         糖尿病高血糖高渗状态(hyperglycemich1·peros-molarstate,HHS)是糖尿病常见的急性并发症之—。近年HHS并横纹肌溶解综合征(rhabdomyoˇ茁s,RM)屡见报道,但合并中枢神经系统脱髓鞘病者少见。我院近期收治多重感染致HHS并RM及中枢神经系统脱髓鞘病1例,现报告如下。

         1病例资料
 

         女,56岁。因意识障碍伴发热12h人院。12h前患者无明显诱因昏倒于路边,急诊人我科。醒后言语不清,双下肢活动障碍,尿失禁,发热。既往身体健康。查体:体温硐1℃,脉搏H0~130/min,呼吸26/lllln,血压s~s〃0mmHg。浅昏迷,皮肤弹性差。双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射迟钝,双眼有水平眼震。颈无抵抗。双肺呼吸音略粗糙.心音有力,无病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛。四肢无自主活动,双下肢皮温低,可见大片青紫色花斑,四肢腱反射弱,右侧肢体肌张力略高,双侧病理征均阴性。急诊查血白细胞15,阴×109/L,中性粒细胞0.⒆,血红蛋白182g/L,血小板⒛6×109/L;血钾2.44mmol/L,钠158mmol/L,氯118mmol/L;血糖33,臼mmol/L,糖化血红蛋白14%;肌酐刀3umd/L,尿素17,7mmo1/L,肝功能正常;D二聚体1,873m酽1;脉搏氧饱和度098,余血气分析指标大致正常;有效血浆渗透量浓度3645mmd/L。尿呈茶色,白细胞满视野,尿酮体0,5mmo1/L,尿糖56mmol/L,尿蛋白1500m酽L。心电图检查示窦性心动过速,ST-T改变,无异常Q波。2次头颅CT扫描均未见明显异常。胸部Ⅹ线检查未见明显异常。人院诊断:2型糖尿病,高血糖高渗状态,泌尿系感染,感染性休克,低血容量性休克,急性肾功能不全,电解质紊乱(高钠血症、高氯血症、低钾血症)。

         人院后3次尿培养近平滑假丝酵母菌阳性,2次尿培养热带假丝酵母菌阳性;1次血培养近平滑假丝酵母菌阳性,1次血培养沃氏葡萄球菌阳性;1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)均阴性。补充诊断:泌尿系念珠菌病,菌血症。予大量补液,泵人胰岛素控制血糖,纠芷电解质紊乱,抗感染及对症支持治疗,并予利奈唑胺、氟康唑治疗,后病情好转,但疑诊急性冠状动脉综合征(非叨段抬高型心肌梗死)。查血肌酸激酶5813U/L,肌酸激酶同工酶82U/L,乳酸脱氢酶∞9U/L,肌红蛋白5叨u酽L。肌酶进行性增高,3d后达高峰,肌酸激酶415S9u/L,肌酸激酶同工酶⒛3U/L,乳酸脱氢酶1238U/L,肌红蛋白笱8.7ug/L。多次查肌钙蛋白均阴性。患者无服用他汀类降脂药物及饮酒史,无剧烈运动和挤压伤史。心电图检查无叩罚改变,无异常Q波。心脏超声检查示左室射血分数“%,心内结构及血流未见异常,左室收缩功能异常。排除急性心肌梗死,考虑RM.但患者意识恢复欠佳,睡眠i-觉醒节律颠倒,呈缄默状态,可简单交流,四肢有不自主运动,四肢腱反射增强,右侧肢体肌力较左侧弱。行脑电图检查示:低波幅,以a节律为主,调节不佳。头颅MRI检查示:桥脑、脑室旁对称异常信号,考虑脱髓鞘改变,右侧脑室旁腔隙灶。予甲泼尼龙冲击治疗。人院第6天查血白细胞、中性粒细胞、肌酐、尿素恢复正常,心肌酶好转。人院第16天心肌酶恢复正常,多次血培养、尿培养均阴性,病情好转出院。出院后1个月随访,患者仍呈缄默状态,可简单交流,但生活不能自理。

          2讨论
         2.1糖尿病HHS的发病原因HHS是糖尿病常见严重急性并发症之一,起病隐匿,多见于老年人。与糖尿病酮症酸中毒不同的是糖尿病HHS患者酮症和酸中毒一般不重,但血糖和血浆渗透量浓度很高,很容易发生昏迷,病死率远较糖尿病酮症酸中毒高,可达10%,且病死率与血浆渗透量浓度相关[⒈2]。血浆渗透量浓度<350mmol/L时病死率为7%,血浆渗透量浓度在375~们0mmd/L时病死率上升至37%[3]。一些因素可诱发糖尿病患者出现HHS,这些因素包括:①应激:感染常见,尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等,″3HHs患者因感染诱发,此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血及脑卒中等;②饮水不足:多见于口渴中枢敏感性下降的老年人,生活不能自理或昏迷的患者[4];③失水过多:如发热、严重呕吐、腹泻后饮大量高糖饮料或静脉输人高糖等的患者;④药物:大量服用影响糖代谢的药物,如肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛尔、西咪替丁等。严重感染是糖尿病HHS常见诱因,亦可继发于糖尿病HHs之后[5]。本例既往无糖尿病,以细菌并真菌感染的菌血症及泌尿道念珠菌病多重感染为诱因起病,尚为少见。

2.2多重感染致糖尿病HHS并RM的诊断及发病机制RM是指多种原因导致的骨骼肌肌纤维坏死,肌细胞膜破坏,细胞内肌酸激酶和肌红蛋白等多种物质进人血液,并由此产生肌肉疼痛、肌无力,甚至肾功能衰竭等一系列症状的综合征[6⒚],病死率在3%~刀%[10]。目前,临床对糖尿病HHS并RM认识不足,据文献报道,住院期间糖尿病HHS并RM诊断率仅为2.7%[n]。RM主要临床和实验室特征如下:①不同程度肌肉肿胀和肢体无力;②肌红蛋白尿(黑“茶色”);③肌酸激酶及其他肌酶均升高;④常伴威胁生命的代谢紊乱,如低或高钾、低或高钙、代谢性酸中毒;⑤血小板减少或弥漫性血管内凝血(DIC);⑥部分患者出现发热,血白细胞升高;⑦30%患者合并急性肾功能衰竭;⑧创伤性RM常伴低血容量休克、代谢紊乱及心脏受损。肌酸激酶升高是肌细胞膜破坏的重要标记,也是诊断RM特异的指标[l·]。目前,临床上将肌酸激酶≥1000U/L作为RM独立诊断标准。本例肌酸激酶高达41587U/L,故RM诊断明确。以往研究认为各种创伤导致的挤压综合征是造成RM的主要原因,但近年来非外伤因素已经成为RM的主要原因[1+]。
         有文献报道,在糖尿病HHs住院患者中约⒛%~50%存在RM[15]。糖尿病HHS所致RM确切发病机制尚不清楚,目前已有一些假说解释糖尿病高渗情况下高肌红蛋白血症发生的原因:①胰岛素抵抗和(或)胰岛素缺乏,使骨骼肌细胞内醛蓄积,渗透压增高,引起细胞肿胀并使骨骼肌Ca2+超载降低,线粒体和肌浆网受损;此外,高血糖还导致诱导型氧化亚氮合成酶增加,氧化亚氮和氧自由基产生增多,造成骨骼肌损伤。②在糖尿病HHS和糖尿病酮症酸中毒(DKA)的基础上高糖、高钠和高渗等多种原因导致机体严重失水,血容量减少,局部组织供氧障碍,三磷酸腺苷(ATP)生成不足,使细胞膜依赖ATP的钠-钾泵耗竭,细胞溶解,骨骼肌细胞内酶溢出,同时低磷可诱发ATP减少和跨膜钠-钾泵进一步衰竭。③低钾使游离脂肪酸在肌肉细胞中积聚,使细胞通透性增高。④治疗过程中使用胰岛素和补液使大量电解质和液体进入骨骼肌细胞,妨碍了细胞膜流动性,导致肌红蛋白等细胞内酶释放。⑤高渗脱水致血液呈高凝状态,引发D￡,加重肌肉组织缺血、缺氧,扩容、降糖治疗使缺血区再次恢复血供,可能引起缺血再灌注损伤,加重横纹肌细胞溶解。⑥消瘦患者发生昏迷,局部骨骼肌受挤压,肌细胞受损。⑦糖尿病HHS作为一种应激状态,使胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长激素升高,体内处于高代谢分解状态,加重骨骼肌细胞能量供应障碍和细胞膜钠一钾泵衰竭。说明高糖、高钠和高渗在糖尿病HHs基础上均直接参与和加重RM的发生,但其确切发病机制仍有待于进一步临床与实验研究证实。感染因素引起的RM包括:①细菌感染:主要以肺炎球菌和军团菌为致病菌,其中军团菌感染占50%,且以年轻男性为主,具有军团菌肺炎、急性RM和急性肾功能衰竭(ARF)三联征的患者病死率高达佃%,而由肺炎球菌引起的RM病死率为犭%[16];②病毒感染:流感病毒是引起RM的常见病毒,单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、艾滋病病毒引的RM也有报道,但其确切发病机制尚不明确[田`③其他:疟原虫和钩端螺旋体感染后发生的RM往往病情较重,易发生多器官衰竭[15]。本例尿培养近平滑假丝酵母菌阳性3次、热带假丝酵母菌阳性2次,血培养近平滑假丝酵母菌阳性、沃氏葡萄球菌阳性各1次,提示严重细菌并真菌感染是诱发此次糖尿病HHS并RM的主要原因。

         2.3中枢神经系统脱髓鞘病的诊断与治疗中枢神经系统脱髓鞘病病变主要发生在白质,而神经细胞本身变化很少[I:]。该病主要分为髓鞘形成障碍型和髓鞘破坏型,前者由遗传代谢障碍所致,如脑白质营养不良等;后者又分为继发性(即继发于全身性疾病)和原发性(特发性)炎性脱髓鞘病,与免疫因素相关,但病因尚未完全明确。中枢神经系统脱髓鞘病诊断标准如下:①急性或亚急性起病,病前多有前驱感染症状;②有脑实质损害症状和体征,常伴不同程度精神症状和意识障碍;③脑脊液正常或轻度异常;④脑电图有不同程度弥漫性或局限性慢波;⑤头颅CT、MRI检查提示脑白质弥漫性病灶;⑥激素治疗效果较明显并可排除其他原因所致的脑部损害。前驱感染、急性神经系统症状、MRI检查示脱髓鞘改变在中枢神经系统脱髓鞘病诊断中较为重要[19⒓0]。目前其缺乏统一有效的治疗方法,重症患者常规治疗效果差,并发症和后遗症多,病死率高。糖皮质激素在急性脱髓鞘脑病的治疗中已经得到广泛应用,现倾向于早期大剂量、短疗程使用。本例明确诊断后予甲泼尼龙冲击治疗,病情明显好转,但遗留缄默等精神症状。

         综上所述,糖尿病HHS病死率高,并发症多,预后不佳,及时诊断、正确处理是治疗的关键。RM易误诊,感染因素引起的RM更易忽视和误诊,RM患者经积极治疗后多数可恢复,故早期诊断是提高RM抢救成功率的重要因素。由于糖尿病HHS易诱发非创伤性RM,故肌酸激酶应作为糖尿病急症状态时常规检测指标之一。中枢神经系统脱髓鞘病在HHS患者中并不多见,且并发症和后遗症多,治疗效果差,故对于意识障碍患者需及时行头颅MR、脑电图检查,对发热患者要及时行血培养等病原学检验,以便早期诊断和治疗,进一步提高糖尿病患者的生存率。

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