心内专家解读，如何优化HFpEF合并症和药物治疗｜CMIT2022

既往HFpEF被认为是主要累及心脏，以左室肥厚、舒张功能障碍为病理生理机制的疾病。目前HFpEF被认为是炎症、内皮功能障碍等多种机制参与的涉及多个器官的全身综合征。

HFpEF是综合因素作用的结果，包括危险因素及合并症、细胞组织病理改变、左室结构重构、左室功能储备下降、血流动力学异常、靶器官功能异常、临床综合征等多种病理生理机制。因此，不能采取一刀切的治疗方法。

优化HFpEF合并症

HFpEF患者通常有多种合并症，包括高血压、肥胖、冠心病、房颤等。HFpEF患者合并症数目越多，生存率越低。2021年ESC心衰指南及2022年ACC/AHA/HFSA指南均针对心血管和非心血管合并症进行筛查和治疗。

1.肥胖或超重的HFpEF患者减重可提高运动耐量

肥胖是工业化国家的一种流行病，是造成舒张功能障碍的一种独立危险因素。大部分HFpEF患者合并肥胖，其与HFpEF的症状和严重程度具有很强的相关性。

一项RCT研究纳入100名合并肥胖的HFpEF患者（BMI≥30），干预组患者进行20周的饮食控制及有氧运动。研究结果表明，与基线比较，饮食及运动控制分别可提升峰值耗氧量1.3mL/kg/min和1.2mL/kg/min。

2.合并冠心病的HFpEF患者进行血运重建与死亡率下降相关

血运重建可以改善冠心病患者的预后，缓解临床症状。一项纳入376名HFpEF患者的队列研究发现，与未接受完全血运重建的HFpEF合并冠心病患者相比，接受完全血运重建与生存率提高相关，且其生存率与无冠心病的HFpEF患者无差异。

3.合并房颤的HFpEF患者进行导管消融与心衰指标改善相关

导管消融是房颤治疗的常用方法。一项纳入502名持续房颤患者的研究显示，消融术后随访1年，HFpEF合并房颤消融后左心房内径LAD、血浆BNP、射血分数、NYHA心功能分级较基线改善。改善程度与接受消融的HFrEF患者无差异。

4.氯苯唑酸降低转甲状腺素心肌淀粉样变死亡率及心血管住院率

氯苯唑酸适用于成人心肌病患者的野生型或遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性的治疗。

ATTR-ACT是一项多中心、双盲、安慰剂对照RCT研究，共纳入441例转甲状腺素心肌淀粉样变患者，随机分为氯苯唑酸治疗组和安慰剂治疗组。研究发现，接受氯苯唑酸患者的全因死亡率和心血管相关住院率低于接受安慰剂患者。

5.Mavacamten改善肥厚型心肌病运动耐量

Mavacamten是一种新型心肌肌球蛋白的小分子变构调节剂，可改善肥厚型心肌病患者的心肌收缩功能亢进。

EXPLORER-HCM研究纳入429名流出道梗阻肥厚型心肌病患者[左心室流出道（LVOT）压力梯度≥50mmHg、NYHAⅡ-Ⅲ级]。研究显示，Mavacamten改善患者LVOT梗阻，峰值耗氧量、NYHA心功能分级及NT-proBNP水平。

药物治疗

1.传统HFrEF药物对HFpEF患者无效

由于HFpEF发病机制的复杂性，既往关于肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）抑制剂的相关临床试验显示该类药物均未能有效改善HFpEF患者预后。I-PRESERVE研究、OPTIMIZE-HF研究、PEP-CHF研究表明ACEI、ARB、β受体阻滞剂对改善HFpEF患者预后效果无统计学意义。

2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

ARNI是一种新型的抗心力衰竭药物。在LVEF较低的HFpEF患者中，ARNi可能获益。PARAGON-HF亚组分析显示，LVEF≤57%的患者，ARNI能够减少心衰住院及心血管死亡率。

3.钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i是一种降糖药，多项研究证实其可以降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院率。

EMPEROR-Rreserved研究发现，恩格列净可以降低LVEF>40%心衰患者的心血管死亡和心衰住院率。DELIVER研究发现，达格列净可以降低LVEF>40%心衰患者的心血管死亡和心衰住院率。纳入了5项RCT研究的荟萃分析同样发现，SGLT2i可以减少HFpEF患者的心血管死亡及心衰住院率。

2022年ACC/AHA/HFSA指南将HFpEF患者SGLT2i的级别提升至Ⅱa。