门静脉高压症经颈静脉肝内门体分流术后覆膜支架分流道再狭窄率及原因分析

         张恒 张永利 
         【摘要】目的 探讨采用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后覆膜支架分流道再狭窄及相关影响因素。方法 回顾性分析82例门静脉高压症患者的临床资料， t前肝功能Child-Pugh评分(6.74±1.05)分，均采用PTFE覆膜支架行TIPS，术后随访12 - 55（24.9±10.4）个月，观察术后再狭窄率并对相关影响因素进行Cox单因素和多因素回归分析。结果 全部82例患者均在局部麻醉下成功建立肝内门体覆膜支架分流道。门静脉一右房压力梯度由术f 27.46±4.08) mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)下降为术后(15.71±2.07) mmHg，差异有统计学意义 P< 0.01）。术后3个月肝功能Child-Pugh评分(6.57±1.43)分，与术前比较差异无统计学意义(P>05)。随访期间确诊出现覆膜支架分流道再狭窄8例，一期再狭窄率为9.80-/0( 8/82)。Cox单因素回归折提示覆膜支架进入门静脉长度≤1.0 cm和覆膜支架肝静脉端位置评价良好差异有统计学意义 P< 0.01)；多困素回归分析提示只有后者为独立影响因素(OR= 26.647，950-/0 C/: 8.257 - 20.061，P=．005)。 结论 PTFE覆膜支架可以明显提高TIPS术后分流道通畅率，覆膜支架肝静脉端位置良好的患者术后分流道再狭窄发生率低，同时不建议覆膜支架门静脉端伸入过长。 
         【关键词】高血压，门静脉； 门体分流术，经颈静脉肝内；覆膜支架；再狭窄 很多研究结果显示，经颈静脉肝内门体分流术( TIPS)对 于因门静脉高压症导致的上消化道大出血患者的出血控制成功率高1-2]。而聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的使用更明显改 善了TIPS的术后分流道通畅率[31。但对于其术后再狭窄的影响因素分析的报道很少，本研究特在此方面进行初步探讨，现报道如下。 
         对象与方法 
         1．研究对象：延安市人民医院2003年1月至2013年 1月收治的因门静脉高压症行覆膜支架TIPS患者82例，男 63例，女19例，年龄19 - 70(51.5±10.5)岁。术前肝功能Child-Pugh评分5- 10 (6.74±1.05)分，A级42例，B级 33例，C级7例。术前症状为食管胃底静弥曲张大出血67例，顽固性腹水15例：其中慢性乙型病毒性旰炎肝硬化65例，病程5-21( 9.6±7.5)年：酒精性盱硬化6澎：Budd-Chiari综合征(BCS)4冽：慢性丙型病毒性耳炎旰硬化 4例；其他原因昕致的门静脉高压症3例，其中疆浮性u 化l例，朗汉斯细胞增生症致肝硬化1例，不明原因盱硬化 1例。所有患者均签署手术同意书并通过医学伦理委员会 批准。 
         

         2．TIPS方法及术后处理：TIPS操作参照参考文献[4]栗 用裸支架建立TIPS分流道的方法，采用“金属长鞘定位法” 完成覆膜支架TIPS分流道的建立，即在释放覆膜支架之前，沿导丝将10 F金属长鞘前推入门静脉主干，再送人覆膜支 架输送器，经金属鞘侧臂注入对比剂显示门静脉与覆膜支架输送器的位置。调整支架头端进入门静脉内，长度在5-10 mm，定位准确后，先后撤外鞘于下腔静脉内，再完全释放覆膜支架。肝静脉端要求覆膜支架与肝静脉同行2 cm左右， 然后造影复查，必要时在门静脉端或肝静脉端加用相同直径裸支架。 
         82例患者共植入支架102枚。对于腹水患者一般选择10 mm直径支架，出血患者则选择8mm直径支架，但对于体 形瘦小者则可视情况相应降低支架直径。本研究支架直径为 6 - 10( 8.04±0.80) mm，其中64例使用8 mm支架，10例使用10 mm支架，另有8例支架直径在8 mm以下。 
         全部患者术中及术后均不使用肝素抗凝，术后6个月内 口服抗血小板药物（阿司匹林0.1 9，每天1次）。术后早期严格控制口服动物蛋白摄人量，然后在2个月内逐渐过渡至正常饮食。术后长期服用乳果糖(15 - 60 mVd)至每日大便次数 2-4次。 
         3．术后随访：患者均在术后1，3，6个月进行随访，以后 鹰6个月随访1次，共随访12 - 55( 24.9±10.4)个月。在随 访过程中如彩色多普勒超声提示支架内狭窄和／或出现术 前门静脉高压症状（消化道出血或腹水）复发，则提示可能出 现分流道功能障碍，要求行覆膜支架分流道血管造影，证实 分流道内径较术前狭窄507e以上和／或门静脉一右房压力梯 度大于12 mmHg(l mmHg =0.133 kPa)，此种情况定义为术 后覆膜支架分流道再狭窄=对于确认出现覆膜支架分流道再狭窄患者进行介入修正，修正方法包括球囊扩张、再次支架 植入以及平行-nPS治疗： 
         4．统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计分析，符合 正态分布的计量资料以x+s表示，比较采用f检验。计数资料比较采用r检验：采用Cox单因素及多因素回归分析对术 岳覆膜支架分流道开通率的影响因素进行分析。P< 0.05为 差异有统计学意义： 
         结 果 
         1．围手术期情况及相关并发症：82例均在局部麻醉下成功建立肝内门体覆膜支架分流道：2例在术后3，7d时出现严重肝性瞄病死亡，围手术期病死率为2.40-/0。3例患者出现手术并发症，其中2例腹腔出血，予以严密观察及内科药 物对症处理，l例出血自行停止，另1例在术后10 h转外科 开腹；还育1例术后肝内多发脓肿形成，后行经皮肝穿刺脓肿置管引流。患者术前门静脉一右房压力梯度为 (27.46+4.08) mmHg，术后下降(15.71±2.07)mmHg，差异 有统计学意义(P<0.01)。术后3个月肝功能Child-Pugh评分为(6.57±1.43)分，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。 
         2．术后分流道再狭窄及后续处理：82例患者中在随访 期间确诊出现覆膜支架分流道术后再狭窄者8例，一期再狭 窄率为9.80-/0。覆膜支架分流道再狭窄病例发生再狭窄的时间在术后3 - 23(13.1+7.9)个月。上述8例再狭窄患者经二 期介入修正后有7例症状缓解，1例术后1个月仍反复出现 上消化道出血，彩色支架 对经颈静脉肝内门体分流术后门静脉系统血流动力学的影响 [J]．中华普通外科杂志，2010, 25(5)：393-397
         [9] Boyer TD, Haskal ZJ, American Association for the Study of Liver Diseases. The Role of Transjugular Intahepatic Portosystemic Shunt ( TIPS) in the Management of Portal Hypertension:update 2009[J]. Hepatology, 2010, 51(1):306.
[10] Jirkovsky V,Fejfar T,Safka V.et al Influence of the secondary
deployment of expanded polytetrafluoroethylene_covered stent grafts
on maintenanceof transjugular intrahepatic portosystemic shunt pa-tency[J l. J Vase Interv Radiol, 2011 , 22( 1) : 55-60.
[11 ] Wu Q , Jiang J, He Y, et al. Transjugular intrahepatic portosy stemic shunt using the FLUEWCY expand edpolytetrafluoroethylene_ covered stent[Jl. Exp Ther Med , 2013 , 5 ( 1) : 263-266.
[12]赵剑波，陈勇，何晓峰，等．采用聚四氟乙烯覆膜支架行经颈静脉肝内门腔分流术的临床疗效观察[J]．中华放射学杂志， 2013，47(7)：588-592．
（收稿日期：2014-02-11） （本文编辑：李冬利）