腰椎手术后并发臀上皮神经疼痛分析

         臀上皮神经疼痛是造成腰腿疼痛的常见原因之一，其临床表现以及治疗方法均已经获得了广大骨科医生的熟悉。但关于腰椎手术后发生臀上皮神经疼痛的原因、临床表现以及治疗方法等，目前尚无统一标准[1]。受手术因素等的影响，腰椎手术患者发生臀上皮神经疼痛时往往被忽视或者误诊。此外，因术后臀上皮神经疼痛往往是在原有腰部症状得以缓解一定时间以后，再次引发腰腿部疼痛，临床极易误诊成为椎间隙以及椎管感染或者形成血肿等[2]。分析22 例腰椎手术后发生臀上皮神经疼痛的原因、临床表现、临床治疗以及预后，以期为临床诊断和治疗提供参考，现报告如下。

         1 资料与方法

         1.1 一般资料：选择2011年1月～2013年10月我院收治的腰椎手术后并发臀上皮神经疼痛患者22例，男4例，女18例，年龄 21～56岁，平均(35.5±3.2)岁。2例为腰1椎体骨折实施切开复位AF内固定术，1例为腰1骨折并胸12半脱位而实施AF固定术， 19例为腰椎间盘突出症而实施髓核摘除术。患者再发腰腿疼痛的时间在术后5～7 d，平均(6.2±0.3)d。早期误诊：4例误诊为椎管感染，4例误诊为椎间隙感染，14例误诊为血肿压迫。

         1.2 临床表现：本组22例患者术前均无臀上皮神经疼痛史，术后均存在腰痛合并单侧下肢放射性疼痛，21例患者经直腿抬高试验呈阳性，仅1例为阴性。7例患者存在臀部感觉减退，22例患者的髂嵴与骶棘肌外缘的交界点存在压痛，10例患者压痛合并肢体放射性疼痛，9例患者表现为局部团块或者条索样改变。在误诊以后，予以抗生素或者止血药物进行治疗，疗效较差或者表现为暂时性缓解后加重，怀疑为臀上皮神经疼痛。

         1.3 方法：准确诊断以后，采取封闭治疗为主的综合疗法。患者均予以4 ml 2%的利多卡因和25 mg氢化泼尼松于痛点处封闭注射，其中，2例患者仅予以1次封闭注射，其余患者于1周以后再次予以注射。12例患者辅以红外线理疗，2次/d，50 min/次;8例患者予以中热敷，药用鸡血藤、石藤、伸筋草以及千年健各50 g，丹皮及红花各20 g。上述药物以无菌纱布包裹，加水煮沸30 min，待水温凉至温热后，将浸有药汁的毛巾热敷于痛处，早晚各1次，1 h/次，5 d为1个疗程。对于经保守治疗无效的患者，实施臀上皮神经松解术进行治疗。

         2 结果
 

         本组22例患者中，有2例患者经1次封闭治疗后获得，10 例患者经封闭治疗联合红外线理疗后获得，8例患者经封闭治疗联合中药热敷治疗后获得，2例患者经治疗后疼痛有所缓解，但仍存在明显疼痛，且呈间歇性发作，1个月后实施臀上皮神经松解术获得。

         3 讨论
 

         臀上皮神经主要由腰1～3神经后外侧支发出，也可由胸 11～12或者腰4后外侧支发出，并于背肌深面向下走行，并经髂嵴上穿出，经过髂嵴的中点部位直达臀部皮下，主臀部皮肤感觉。因臀上皮神经由髂嵴附近穿出时，需要经不同的平面穿过该部位的腰背筋膜等组织结构而进入臀部，并由腰背筋膜或者相应的骨纤维管固定，极易受损而引起神经性疼痛[3]。胸腰段外伤或腰椎间盘突出而行手术治疗者，因术中多需要将骶棘肌向外侧剥离直至横突部位，极易造成臀上皮神经激惹。此外，腰椎间盘突出症患者性髓核摘除术后，常需进行早期锻炼，在锻炼过程中臀上皮神经被反复牵拉，加之患者在术后多取仰卧位而压迫腰骶部，多种因素共同作用即可引起臀上皮神经疼痛。患者主要表现为腰臀部疼痛，合并股后部位放射性疼痛，部分患者可合并小腿酸胀不适等症状。患者经直腿抬高试验多呈阳性，可根据臀上皮神经进入臀部处以及压痛条索状结构或者团块状组织而诊断。部分学者认为，臀上皮神经疼痛应在膝关节以上，但本组患者中多具有小腿酸痛，故在临床诊断中应充分观察和鉴别。
         临床对腰椎术后臀上皮神经疼痛发生误诊的原因，主要因由于腰椎术后患者发生臀上皮神经疼痛多是在术后5～7 d才发病，这个时间段也是腰椎术后深部组织感染的高发时间，故常被误诊成为椎管内或者椎间隙感染。此外，部分患者切口无明显疼痛，且体温正常，可能被误诊成为椎管内血肿压迫。在诊断过程中，部分医生仅根据患者的腰痛以及股后疼痛症状作为诊断依据，而未进行详细查体，或者仅仅针对切口查体，缺乏对臀上皮神经的入臀处监察，从而导致误诊。此外，缺乏对臀上皮神经疼痛的充分了解，未与坐骨神经疼痛区分等，亦可造成误诊[4]。腰椎手术后引起的臀上皮神经疼痛多是由于术中激惹或者术后锻炼牵拉、体位压迫等引起，起病较急，予以保守治疗多可获得满意疗效。因腰椎术后臀上皮神经疼痛患者的臀上皮神经多与周围组织存在明显粘连，故治疗应以封闭治疗为主，结合理疗、中药外敷等多可获得满意疗效。本组有20例患者经以局部注射为主的综合疗法获得。但有部分顽固性臀上皮神经疼痛患者，需要实施臀上皮神经松解术。本组有2例患者经保守治疗无效而实施松解术获得。

         4 参考文献

         [1] 杨永宏,赵志芳,楼肃亮,等.腰椎术后健腿腰源性疼痛分析[J].颈腰痛杂志,2011,32(3):219.
 

         [2] 涂慧英,秦保和,李 涛,等.温针灸治疗臀上皮神经疼痛综合征20 例[J].上海针灸杂志,2009,28(8):465.
 

         [3] 金国鑫,王 欢,崔少千,等.椎间盘镜术中神经节给药对神经根炎性疼痛的作用[J].中国矫形外科杂志,2012,20(11):982.
 

         [4] 周明剑,王建楼,寇鸣卉,等.定点顿拉手法结合银质针治疗臀上皮神经痛症的临床研究[J].中国实用医药,2011,6(18):10.
 

         [收稿日期：2014-05-15 编校：苏建东]