鼻内镜下射频明胶海绵微填塞治疗难治性鼻出血临床分析

          【摘要】 
          目的探讨鼻内镜下射频明胶海绵微填塞治疗难治性鼻出血的临床效果。方法选择2006年10月至2013年10月我院难治性鼻出血患者160例并随机均分为两组，观察组采用鼻内镜下射频加明胶海绵微填塞治疗，对照组采用前鼻孔或前后鼻孔 填塞治疗。观察两组患者止血成功例数，术后疼痛情况等。结果观察组1次治愈率为98.750-/0，明显高于对照组的71.250-/0 (P<o．05)。结论鼻内镜下射频明胶海绵微填治疗难治性鼻出血疗效好，损伤和痛苦小，医疗费用较低，值得推广应用。 
          【关键词】 鼻内镜；鼻出血；射频；明胶海绵微填塞 
          鼻出血是耳鼻喉科常见病急诊症之一，常规前鼻镜检查无法探查到出血部位，或经前、后鼻孔填塞无效的鼻出血即为难 治性鼻出血，严重者可危及生命，临床上处理起来较为棘手[1]。 常用的传统止血方法为填塞法、烧灼法，鼻腔前、后鼻孔填 塞，患者痛苦大且止血效果不确切，并发症多。鼻腔前部出血止血治疗容易，如出血较剧或出血点隐蔽、间歇性阵发、常规 保守治疗难以控制、雉于确切发现出血点，则为难治性鼻出 血，也称为顽固性鼻出血[2]。随着鼻内镜技术的发展，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段，诊 疗水平显著提高[3]。本研究选择2006年10月至2013年10月 我科门诊及住院治疗难治性鼻出血患者160例，对鼻内镜下射频加明胶海绵微填塞治疗和传统前后鼻孔填塞法治疗进行对比 研究，报道如下。 
          1资料和方法 
          1.1临床资料入选标准[4]：常规前鼻镜检查未见出血点，或 经规范鼻腔填塞（包括前鼻孔和前后鼻孔填塞）仍未能控制的 鼻出血。我科于2006年10月至2013年10月门诊及住院共收治160例。排除外伤性鼻出血、及鼻腔鼻窦肿瘤引起鼻出血。 其中男92例，女68例。年龄28 - 78岁，平均年龄(50.5±1.8)岁。其中高血压病人65例(40.620-/0)，糖尿病人18例 (11.25%)。随机分为两组各80例。观察组鼻出血部位：嗅裂 鼻中隔侧23例(28.75%)，下鼻道后穹隆部21例( 26.250-/0)， 嗅裂中鼻甲侧12例(15．O%)，中鼻甲后端10例(12.50%)， Woodruff静脉丛部位9例(11.250-/0)，上颌窦及半月裂3例 ( 3.750-/0)．中鼻甲外侧2例(2.500-/0)。对照组：中鼻道及中鼻 道以上水平43例(53.750-/0)，下鼻道37例(46.25%)。           
          1_2治疗方法病人就诊时先稳定病人情绪，详细询问病史，初步了解出血侧鼻腔、鼻腔前部或后段出血，出血速度、出血量，出血前自觉症状，询问过去病史和家族史，是否有高血压、肝肾功能不全史、血液病史等全身性疾病史，是否使用抗凝药史。①观察组：一般患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，鼻 内镜下先清除鼻腔内血凝块，用1%丁卡因5 mL加萘甲唑啉5mL的棉片收敛麻醉鼻腔黏膜3次，每次5分钟，或边检查边表面麻醉。行鼻内镜检查寻找出血点时，遵循自前向后，先鼻底，后鼻腔顶端的原则，边吸边检查，以充分暴露鼻腔结构，必要时可将中、下鼻甲骨折移位。鼻出血时，根据取出时棉片 上有无血迹及位置，推知血流方向及出血部位，再查找明确出 血点；对鼻出血静止期，可依照下鼻道、中鼻道、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔缘、蝶筛隐窝等顺序寻找出血点[4]，鼻内镜下见鼻 腔粘膜呈粟粒状样突起或“灯塔征”隆起，以钝吸引头轻刺激引起出血，即可确定出血点。在明确出血点后，在鼻内镜直视 下采用华南牌SHP-Ⅱ型五官射频治疗仪（广州市华南医疗器械有限公司），以750-/0酒精擦拭同侧面颊皮肤，将粘贴式负极 紧压该处，选强度2-3挡，时间手控2-3。。采用带吸头射 频治疗头边吸边电凝出血点部位周围2 -3 mm处黏膜作环状式凝固，直至黏膜发白，再烧灼出血点即可，创面用涂有四环 素眼膏明胶海绵微填塞保护创面，术后待明胶海绵自行溶解。 术后常规给予抗生素预防感染、止血等对症治疗，同时治疗全 身性疾病。②对照组：患者取坐位或仰卧位，详细询问病史，经检查鼻腔及咽部，了解鼻前孔及咽后壁两侧血流情况判断出血侧鼻腔，先用1%丁卡因5 mL加萘甲唑啉5mL的棉片收敛 麻醉鼻腔黏膜3次，每次5分钟，再行凡士林纱条或膨胀海绵前鼻孔填塞，观察前鼻孔及咽后壁血流情况，若无血流则可，若有血流向咽后壁，则行前后鼻孔填塞，同时给予抗感染、止血、对症等治疗，住院观察72小时。 
         

           1.3疗效评定指标及评价方法治愈标准：以术后3天鼻内镜检查未见鼻腔出血、渗血，治疗后1月内未再发生相同区域的 出血，作为治愈标准。治疗后1月内仞出血如前或加重，检查 见原出血区域粘膜仍有明显的血管扩张或血管断端，轻触出血部位粘膜仍出血者为无效。 
          1.4统计学方法采用SSPS 16.0软件包进行数据处理计算分析，计量资料采用≠检验，计数资料采用x：检验，以P <0.05为差异有统计学意义。 
          3讨论
          鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，鼻出血可由鼻部局部 的病变引起，亦可由全身性疾病引起。鼻腔黏膜血供900-/0来自蝶腭动脉的两分支，鼻中隔动脉和鼻后外侧动脉，部分来源于 筛前动脉和筛后动脉。在处理急性鼻出血时首先明确出血部位和血管，难以有效控制的鼻出血，采用填塞止血法，传统的鼻部填塞包括气囊填塞或用油纱条行前后鼻孑L填塞。填塞失败 时，采用血管结扎法治疗’51。国外文献[s]报道鼻腔填塞具有高风险和止血成功率低的弊端，可引起鼻部、邻近器官耳部并 发症和潜在并发症毒性休克综合征。放射介入栓塞鼻出血成功率高，副作用大。 随着鼻内镜技术的成熟，为鼻出血的检查、诊断和治疗提 供了一个先进和准确的技术手段。国内韩德民[e1的研究表明：鼻内镜下通过微填塞、激光、微波、高频电凝器等手段治疗鼻甘血为方法。国外Snow等’．：的研究表明鼻内镜下检查明确出血部位并选择性娆灼出血部位是一种十分有效的止血方 法。国内程庆等： 8、陈杰等报道：射频治疗是利用低频电磁波对组织的内生热效应，破坏出血部位组织，使血管封闭或凝血达到止血目的，鼻内镜下射频治疗鼻出血临床疗效好。孟粹达等[10]，王金星等：--一报道鼻内镜下治疗难治性鼻出血的 临床效果良好。 我们认为：鼻内镜下射频治疗鼻出血与传统方法前后鼻孔 填塞法相比，具有以下优势：①鼻内镜直视清晰，易于明确出 血部位；②射频烧灼止血准确、迅速、效果好；③射频探头具 有不粘膜，无组织焦化，配合带吸头射频使用，减少医源性引起鼻腔黏膜损伤性出血；④可吸收明胶止血海绵的应用，保护创面防止鼻腔粘连：（9缩短了住院治疗时间，减轻了病人的经 济负担；（D损伤和痛苦小，尤其适用于老年人。 
          综上所述，难治性鼻出血大部分为蝶腭动脉供应，熟悉蝶腭动脉的解剖特点对于治疗难治性鼻出血非常重要，传统凡士 林纱条前后鼻腔填塞不是鼻出血的治疗，鼻内镜下寻找明 确出血部位并采用射频明胶海绵微填治疗难治性鼻出血疗效好，损伤和痛苦小，医疗费用较低，值得我们在临床工作中推 广应用。 
          参考文献 
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          [Il]王金星，乔小良，田佳新．鼻内镜下双极电凝治疗难治性鼻出血．中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，17 (12)：664． （责任编辑：钟婷婷）