全胚冷冻后冻融周期移植的临床结局分析

         摘要 目的：分析全胚冷冻对体外受精／卵泡浆内单精子注射一胚胎移植(IVF/ICSI-ET)临床结局的影响。方法：回顾性分析2012年9月至2013年8月我院生殖医学中心489个移植周期的临床资料，其中214个全胚冷冻后冻融移植周期(F-ET)为A组，275个新鲜移植周期为B组，并根据移植胚胎发育阶段将各组进一步分为囊胚移植组(A1组，B1组)和卵裂胚移植组（A2组，B2组），比较各组的临床结局。结果：A1组临床妊娠率和胚胎种植率(71.1%、53.0%)显著高于A2、B1和B2组(分别为：57.3%、34.O%；55.0%、 42. 10-10；52.9%.32.70-/0) (P< 0.05)，B1组的胚胎种植率高于B2组(P< 0.05)。结论：全胚冷冻可明显提高冻融移植周期临床妊娠率和胚胎种植率，冻融囊胚移植可获得比冻融卵裂胚移植更好的临床结局。 
         关键词:全胚冷冻； 囊胚； 卵裂胚： 临床结局
         在控制性超促排卵周期中，体内多个卵泡同时发育可导致高激素水平和雌孕激素比例失衡，以 及可能出现子宫内膜过薄、官腔积液、卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome．OHSS)等 并发症，降低胚胎着床率及妊娠率，并危及患者健康与安全。冻融胚胎移植(freezing embryo t，an。fer， F-ET)作为一种衍生的辅助生殖技术fassisted reproductive technology，ART)，因其可增加累计妊 娠率、降低ART的并发症、应用灵活，并可获得与 新鲜胚胎移植相近的临床结局，已被广泛接受和应用别。囊胚是胚胎发育的重要阶段，只有发育到 囊胚阶段的胚胎才可能着床，发育潜能差、染色体异常的胚胎常不能发育到囊胚。本研究拟通过对 2012年9月至2013年8月于我中心全胚胎冷冻后F-ET的214个周期临床结局的回顾性分析，探讨全胚冷冻在临床中的应用价值。 
         1对象与方法 
         1.1研究对象 回顾性分析2012年9月至2013年8月我院生殖中心489个行IVF/ICSI移植周期的临床资料，患者年龄≤38岁，获卵数≥5个，基 础内分泌检测均在正常范围内，均采用黄体中期长方案进行控制性超促排卵。不孕原因包括：输卵管因素394例、子宫内膜异位症合并输卵管因素 14例、排卵障碍合并输卵管因素45例、排卵障碍 19例、兔疫性不孕及其他因素17例（如多次人工 授精失败及不明原因不孕等）。
         全胚冷冻的指征： 过度刺激临床症状者，HCG日血清孕酮(P)值>2ng/mL，官腔积液。  1.2控制性超促排卵和体外受精胚胎培养采用本 中心标准长方案进行控制性超促排卵，当3个以上 卵泡直径≥18 mm时停用促性腺激素，当晚肌肉注 射绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)10 000 U, 34 - 36 h后在B超引导下经阴道 取卵。取卵后2-4h受精，第3天观察胚胎发育 情况，经与患者协商，部分患者行新鲜周期卵裂胚 或囊胚移植，部分患者行全卵裂胚冷冻或全囊胚冷冻。所有患者夫妇在胚胎移植前签署知情同意 书。 
         1.3 分组 全部489个移植周期分为2组：A组 （全胚冷冻后行冻融胚胎移植组），共214个 周期；B组（新鲜周期移植组），共275个周期。根据 移植胚胎发育阶段将上述2组进一步分为囊胚移植组（A1组，83个周期；B1组，120个周期）和卵裂胚移植组（A2组．131个周期；B2组，155个周期）。 
         1.4胚胎冷冻、复苏、移植采用Kitazata试剂盒 进行胚胎玻璃化冷冻，3个月后采用类固醇替代准 备子宫内膜，待子宫内膜厚度≥8 mm，显示为“三线征”时，给予黄体酮40 mg肌肉注射，1次/d， 行内膜转他。分别于D4及D6复苏卵裂期胚胎和囊胚，培养2h后选择2-3枚存活卵裂胚或2枚 囊胚进行移植。胚胎存活标准：卵裂胚存活细胞数> 500-/0．囊胚囊腔恢复或扩张[3]。移植后2周进行 尿及血HCG测定，阳性者2-3周行阴道超声检查，官腔内见妊娠囊及原始心管搏动即为临床妊 娠。妊娠前3个月胚胎停止发育或自然流产者判定为早期流产。 
         1.5统计学方法采用SPSS 22.0统计软件，结果 以均数±标准差或率表示，均数间比较采用方差分析，率之间比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 
         2结果
         2.1一般资料的比较各组间年龄、不孕年限、体重指数差异均无统计学意义(P>0.05)，各组血清 bFSH、bE2、bLH、IVF/ICSI比例、HCG日P、HCG日 子宫内膜厚度等条件差异无统计学意义，具有可 比性。见表1。 
         2.2各组临床结局 Al组的胚胎种植率显著高于A2、B1和B2组(P<0.05)，且B1组高于B2组 (P<0.05)；A1组临床妊娠率(71.10-/0)显著高于A2、B1、B2(P< 0.05);各组间的流产率和官外孕率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。 
        

          3讨论
         OHSS是在控制性超排卵过裎中，大剂量促排 卵药物的应用导致的一种医源性疾病，发生率高达8.4% - 23.3%[4]，妊娠后加重。其高水平的E2状态及P/E2比值的失衡不仅降低了子宫内膜对胚胎的接受能力，而且重度OHSS可导致血栓形成 和肾功能衰竭，危及患者生命。此外，实施ART过 程中，可能出现子宫内膜过薄、官腔积液、孕酮水平过高等并发症，从而影响胚胎着床率及妊娠结局。取消新鲜周期移植不仅可以降低卵巢过度刺激的风险，而且可以避免各种并发症导致胚胎着床率降低带来的胚胎浪费。 1990年Gordts等报道玻璃化冻融人卵裂 期胚胎，获得成功分娩。玻璃化冷冻因其冻融复苏率高，操作简便，时间短，不需要昂贵的程序化冷冻设备，且复苏后的胚胎具有更高的发育潜能，受到学者们的青睐[5]。尽管玻璃化冷冻需使胚胎暴露 于高浓度具有潜在毒性的冷冻保护剂中，但Wikland等[s]通过对106例玻璃化冷冻后出生婴儿 进行随访，并没有发现玻璃化冷冻对出生结局的 不良影响。Roque等[2]通过Mata分析发现，对于卵巢正常反应及高反应的患者，通过玻璃化冷冻的方法将所有可利用胚胎进行冻存，行冻融胚胎移 植能够显著提高临床妊娠率和继续妊娠率。 
         本研 究的结果也显示，采用玻璃化法行全胚冷冻后，囊胚和卵裂胚的复苏率高达88.80-/0和92.6%，且全囊胚冷冻复苏移植周期临床妊娠率和胚胎种植 率均显著高于新鲜囊胚移植周期和卵裂胚移植周 期。这可能与超促排卵过程中乡个卵泡同时发育导致的E2水平异常升高，以及P/E2比值失衡降低了子宫内膜容受性有关。也可能因为在自然 周期或激素替代周期准备内膜，子宫内膜反应性 比新鲜周期好，与胚胎的发育更为同步，更有利于胚胎的着床。 囊胚移植更接近子宫内膜的种植窗，并可淘 汰发育潜能差的胚胎，从而提高胚胎的着床率[7]。 
         此外，囊胚滋养外胚层细胞和内胚层细胞均比卵 裂胚细胞体积小，冷冻时具有含水少、易充分脱 水、脱水过程中对细胞骨架压迫小等优势，再结合 人工皱缩技术，可有效降低冷冻过程中由于冰晶形成对囊胚造成的损伤[8]。有学者认为冻融囊胚移植的临床妊娠率(55.1%)显著高于冻融卵裂胚移植(36.4c/o) (P< 0.05)[9]。本研究结果也证实，全胚冷冻后复苏囊胚移植周期种植率和临床妊娠 率(53.0%，71 .la-/o)显著高于复苏卵裂胚移植周期 ( 34.00-/0，57.30-/0)。 综上所述，对于内膜发育差、OHSS倾向、官腔 积液、孕酮水平高不适宜新鲜周期移植的患者，取 消新鲜周期移植，自然周期或激素替代准备内膜 后行冻融胚胎移植，能够明显提高患者的临床妊 娠率及胚胎种植率。此外，冻融囊胚解冻移植周期临床结周优于冻融卵裂胚解冻移植周期，可使患者由“助孕”到“怀孕”的等待时间缩短（FET周期数减少），降低了患者的心理负担，减少 了患者的经济负担。 
         4参考文献 
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         【收稿：2014-04-09编辑：杜冠辉）