重视外科手术在我国溃疡性结肠炎治疗中的作用

           溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因不明的慢性炎性肠病，年发病率为0.5-24.5/10万，多见于20 35岁年龄段人群，炎性病变多见于结直肠载膜层，严重者偶见于深层，15%-30%的左半结肠炎患者炎性病变可延至结肠更近端炎性病变的解剖学范围和严重程度决定患者当时的症状大多数患者可出现反复发作的便血，赫液性粪便，排粪次数增多和腹部绞痛更为严重的病例可出现发热、贫血和消瘦结合症状、内镜表现和影像学表现，可确定疾病的严重程度长期慢性炎性改变可导致许多患者的结直肠出现结构性损伤，结直肠功能受损后，患癌风险升高尽管大多数UC患者通过内科治疗后病情能得到有效控制，但仍有20%左右的患者需要手术干预。
           国外统计有20%}25%的患者进行T结肠切除术，大多采用全结肠切除直肠劲膜剥脱加回肠储袋一肛管吻合术(deal pouch-anal anastomosi,IPAA)术后患者的治愈率差异很大，与其生物学治疗、地方一与国家治疗指南以及文化差异有关而我国的LC外科手术率长期徘徊在5%左右，而且其中多数是急诊手术择期手术的比例低外科干预的滞后，无疑严重影响了相当部分患者的预后，使得很多本该通过外科手术得到治愈的患者一直挣扎在疾病折磨的痛苦中因此，重视外科手术对LC治疗中的作用、迅速提高外科治疗UC的技术已成为当务之急一、外科手术在我国UC开展滞后的原因UC的靶器官是结肠和直肠。从理论上讲，去除了靶器官即切除全结直肠就可以使UC治愈既然外科手术对UC来说是治愈性的，为什么国内很难提高外科治疗的比例呢?根据我们多年来开展UC外科治疗的经验发现，有医生和患者两方面的原因，而医生的因素又包括内外科医生的理念、外科医生的技术水平以及多学科团队协作等因素 
           1.医者因素:国外治疗UC大多由内、外科和影像、病理等多学科团队(multi-disciplinary team,MDT)的医生合作完成，而我国目前针对LC的治疗由MDT合作的医院不多我国传统观念认为，UC是一种内科治疗范围内的疾病，直到患者的病情很危急时才想到请外科医生来帮忙，把肠道大出血、中毒性巨结肠、肠穿孔以及合并贫血、低蛋白血症等长期消耗的患者归类到外科治疗范围。但这时的患者一般情况已经很差，手术风险极大，术后容易发生很多与手术相关的并发症，而且一般需要多次手术才能达到终的治愈，术后死亡率为27a1c}57%。因此，外科医生临床上也不愿意碰这类患者目前，外科治疗UC的标准术式为IPA A，该术式切除了结直肠病变靶器官，同时，因为完整保留了肛门括约肌而保证了肛门自制功能，兼顾了疾病的治愈性和患者的生活质量。但我国外科领域能完成IPAA操作的医生不多，积累的经验少也是患者不能得到及时手术的原因之一。因此，尽管国内内科治疗LC水平很高，但缺乏外科这个环节的保障，很难提高整体治疗UC的水平。国内与国外UC外科治疗的比较见表1}2患者因素:国内大多数UC患者迷信药物治疗，对于外科手术很畏惧，担心手术后的各种并发症，因而患者依从性较差。其实，对于顽固性UC以及重度UC来说，疾病本身带来的合并症及危险度远远大于外科手术的风险

           二、应改变医者的治疗理念

           1.注意把握内科治疗的限度:大多数UC的治疗以药物治疗为主，现有许多可供选择的药物如氨基水杨酸、糖皮质激素或免疫抑制剂等治疗UC的基本用药，而生物治疗也在临床迅速开展并有不少疗效较好的报道。但事实上，药物治疗UC存在许多误区。以常用的激素来说，国外的观点认为，足量激素使用时间超过10 d以上并不能增加i;C的缓解率。但国内激素抵抗者平均静脉使用激素的时间为(16.918.0)d，明显长于国外使用时间「31。此外，有研究表明，免疫抑制剂如环抱素(CSr1)、硫哩嗓岭()或6_琉基漂岭(6-MP)等药物可降低LC的复发率，但仍有50%-80%a的患者需要接受手术治疗。从长期疗效来看，这类药物终究不能解决问题，而且还要让患者冒着各种不良反应甚至死亡的危险。Goligher-5发现，激素抵抗者发病至手术治疗的平均时间显著短于激素依赖者，推测可能与激素抵抗者无法通过药物治疗达到缓解而需在短期内行手术治疗有关;且早期行手术治疗可以有效降低重度UC患者的总体死亡率和术后死亡率。目前，国外L'C患者的手术率约为300Io-6国内仅为差距较大。 
           2.正确把握UC外科治疗的指征:难治性UC是常见的择期手术指征。难治性UC一方面指大剂量药物治疗后症状仍不能充分控制，患者生活质量欠佳;另一方面指患者对药物治疗反应较好，但无法耐受药物治疗所产生的不良反应。癌变是UC外科手术的指征，但直肠癌变后往往无法进行肛门重建手术。长病程UC患者10,20和30年发生癌变的风险分别为2%,8%和18%-8。2011年的多伦多会议对具体手术时机做了如下具体规定，见图1-y对于UC病例的治疗，国外有研究主张采取更为积极的态度。可以考虑外科干预的指征是:(1)发病初期药物治疗无效;(2)病程持续6个月以上症状无缓解、或6个月以内多次复发;(3)肠镜检查提示病变自直肠蔓延超过乙状结肠、或广泛病变、或肠管狭窄呈铅管样改变;(4)合并肠外并发症如虹膜炎、大关节炎或化脓性脓皮病等von Flue等指出，LC通过结肠切除是可以治愈的，外科治疗是一重要选择，这在治疗上应该及早考虑而不是一种后期的选择。择期手术患者由于其在术前进行了充分的术前准备，加上全身状况相对较好，故采用全结肠、直肠切除术的比例较多，并发症相对减少对于激素抵抗的UC患者，可以考虑尽早手术或予英夫利昔及环饱素治疗。必须明确的是，手术与二线药物治疗在选择上是同等的，但过长时间的药物治疗可能会增加那些终仍需手术患者术后并发症的发生率及病死率。近的一项有80例UC患者参加的研究表明，术前药物治疗的时间过长是增加术后患者并发症发生率的因素。美国国立住院患者资料库统计了病情严重的UC患者的相关数据后发现，住院3d内手术的患者与住院3-6 d和6一11 d后手术的患者相比.前者术后死亡率明显低于较晚手术的患者一。那些经二线药物治疗仍无效的UC患者，手术治疗是其选择。但如果患者对二线药物表现出部分疗效，这时是继续药物治疗还是选择手术就比较为难。目前，对于这部分患者的治疗尚无明确指南。文献表明，欧美国家的医生对这类患者大多采取手术治疗[13。我们同样对该类患者及早手术。我院结直肠外科近年来通过诊治大量UC患者后发现，疾病严重程度高、病变范围广的患者内科治疗效果差，手术率高。 
           三、应努力提高UC外科手术的技术水平有了明确的外科治疗指征仅仅是基础，更重要的是如何尽快全面提高UC外科的治疗技术和水平，包括熟练的IP.4A操作技术和避免各种并发症的手术设计但是IP A.4手术技术较复杂，学习曲线较长，需要有一定经验的专科医生来完成。这就需要IP AA治疗LC开展较多、水平较高的医院多组织各类培训交流，将UC的外科治疗技术在国内尽快推广。7.IPAA操作技术:在具体的操作环节上，我们认为储袋设计是患者术后排粪功能恢复的关键，国外一般采用15 cm储袋，而我们多年来采用的是22 cm储袋法，有20%左右的患者术后1年排粪次数低于3次/d。 
           我们一直操作的双吻合器IPAA技术在保留肛管立方上皮区的同时简化了手术步骤，在完成直肠与盆底肌间的分离后，于近端位置切断直肠经肛门脱出，该法可在直视下观察直肠瓢膜、齿状线及肛管上皮，判断远端直肠切缘，且不易损伤肛门括约肌。通常使用AX-55切割闭合吻合器离断直肠，在吻合器释放前用Alice钳钳夹远端肛管残角，释放吻合器后“8”字缝合残角，选用管径合适的管状吻合器行储袋肛管吻合，可降低远端残角吻合口屡发生率。 
          

           吻合后行保护性近端回肠造口可预防早期吻合口破裂引起的灾难性盆腹腔感染2.减少术后并发症:依靠技术创新和提高围手术期的管理水平，来降低IPAA术后并发症的发生率。对于术后早期肠梗阻的预防，我们近年来主张行微创IPA A手术，明显减少了肠梗阻的发生，同时也减少了盆腔粘连的情况，降低了女性术后不孕的风险。具体方法为在耻骨联合上缘2 cm处做一5 cm长的横切口，放置手辅助腹腔镜(HALS)的人路装置，依次游离结肠后，撤出气密保护盖，经手助器扩张开口直视下游离直肠、制作小肠储袋并完成储袋肛管吻合。HALS-IPAA横切口位于下腹近会阴部，小而美观，易被衣服遮挡。鉴于i;C患者多为青壮年，因此切口的美容效果很重要，可根据患者个体诉求，选用医患共同接受的佳手术方式与手术路径。自2010年至今，我们所完成的IPAA大部分为手辅助腹腔镜操作。术巾保护盆腔自主神经方面，国外主张沿盆腔人路游离直肠至肛提肌水平，这种方法类似于THE，但我们多数采用的是远离盆腔自主神经、相对贴近肠壁进行分离，因此，很少出现泌尿生殖系统的并发症具体手术方式的选择要注重个体化。 
           对于营养状况尚可、60岁以下而病情稳定者.选择2阶段手术即全结直肠切除加回肠J-Pouch吻合，回肠Pouch近端预防性造口;2期关闭造口。对于重症或爆发性UC的急诊手术患者，目标是降低术后并发症的发生率，减少并发症导致的全身症状，可选择的手术方式包括全结肠切除加回肠造口术及断流性回肠造口术我们主张采用1期次全结肠切除、回肠末段造口(急诊手术);2期残余直肠乙状结肠切除、回肠J-Pouch吻合，回肠Pouch近端预防性造口;;3期关闭造口保护性回肠造口带来的并发症甚微，但它对手术成功的作用不可低估，因此，采用转流性回肠造口是很必要的储袋炎是IP-4A术后常见的远期并发症，术后1,2,5和10年的累计发生率分别为10.7%,17.2%,24.0%和38.2oIo。甲硝啤和环丙沙星是治疗储袋炎常用的一线药物。对于经抗生素单药治疗4周无效的抗生素抵抗性慢性储袋炎患者，可应用益生菌制剂，且口服益生菌是预防储袋炎的有效方法使用美沙拉凑肠溶栓和英夫利昔单抗治疗储袋炎，亦可达到临床及内镜下缓解。 
           另外，有20%-30%的J漫性储袋炎患者存在巨细胞病毒感染、念珠菌感染、自身免疫疾病和使用非<:<体类抗炎药等继发和诱发因素，对常规抗生素治疗不敏感的病例需要考虑上述原因四、强调多学科协作治疗UC广大学者目前已达成共识，即UC的治疗应以合理、规范、综合和个体化为指导原则当前，LC的治疗手段有激素、免疫制剂和分子靶向治疗以及外科手术治疗。治疗方法虽多，但如果使用不当或‘。综合乱疗”就会适得其反综合治疗不是将各种方法简单地叠加，而是每个治疗方案因人而异，经过多学利一充分的讨论协商后决定。目前，国内很多专家学者和医疗机构已经开始实行MDT综合医疗模式进行临床诊治对于开展UC的综合性、整体性和个性化治疗，其MDT基本组成人员包括消化内科医生、结直肠肛门外科医生、病理科医生、放射科医生以及护士和社会工作者等，有人甚至提出需要心理学家、物理治疗专家等更多的人员参与。我院现已成立了多学科LC专家小组，有固定的成员，共同参与会诊、综合查房和学术交流等活动，按照相关的指南和共识来严格规范临床实践，以使医生、患者和家属都能从规范治疗中获益。 
           五、提高UC患者诊疗的依从性UC患者对诊疗工作依从性的好坏，是临床疗效的重要影响因素之一，将直接影响着病情的发展和疾病的转归。提高患者的依从性在临床诊疗中有着积极的作用和重要的社会意义。UC患者对手术治疗依从性不好的原因，主要为患者对UC认识不够，思想上不重视，在病情稳定阶段对为何要手术治疗不能完全理解因此，医生要让患者及家属充分了解LC的病因、病理和病程的发展规律，让其明白为何要手术治疗和手术目的以及不手术的严重后果，了解手术治疗的优点以及病情的转归情况，从而提高患者对手术的认知和重视程度)外科医生娴熟的手术技巧以及手术的成功率也是影响患者及家属依从性的重要原因。因此，我们外科医生应该在不断地掌握新有关UC治疗进展的同时.加强各自的业务水平，使患者及家属消除顾虑，积极配合并顺利完成手术。结语UC类似于体内的“定时炸弹”和“麻烦制造者”，其靶器官是结直肠。 
           药物不能治愈UC，但外科手术可以治愈。对于起病早、病程长、反复发作的患者，早期行外科手术是明智的选择。IPAA术式是UC外科治疗的术式，既可以达到全结直肠切除治愈疾病的目的，又能重建肛门排粪功能。虽然并发症较多，但能使UC患者得到治愈，提高生活质量。腹腔镜下IPA手术安全、美观，可降低手术并发症发生率，是LC外科治疗的发展趋势。LC的治疗尚无完美方案，外科手术后并发症的发生和预后与手术指征掌握的是否得当、手术设计是否合理、术者技术熟练程度、经验的累积及对并发症能否及时的处理有密切关系随着科技进步，人们将对L1C有更深刻的认识，倡导多学科合作，提高患者的依从性，治疗将日臻完善 
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