超声刀行困难腔镜胆囊切除术的技巧及并发症预防

         随微创技术的日趋成熟及手术器械的不断完善，原认为相对禁忌的困难腔镜胆囊切除术(lapa-roscopic cholecystectomy,LC)现已不再视为禁忌。但胆管损伤仍是LC不容忽视的严重并发症，即便是经验丰富的腹腔镜外科医生也不例外。文献报道该损伤多与高频电刀的使用不当及Calo、三角解剖不清密切相关。它除术中即时威胁外，还有伤情的隐匿性和病理发展的迁延性次这在困难中更加突出。因此如何减少困难I}}:术中胆道损伤的发生率仍是临床研究的重要课题。我院200年3月至2012年9月，用超声刀取代高频电刀行困难I_C102例，疗效满意。现报告如下。 
         临床资料

         1.一般资料:本组102例中男42例，女60例，年龄28-v76岁，平均41.2岁。包括急性化脓性胆囊炎50例(49.。%)，充满型胆囊结石伴慢性胆囊炎致密粘连解剖困难18例(17.60a),萎缩性胆囊炎(瓷化胆囊)12例(11.800)，胆囊颈/管部结石伴嵌顿10例((9.800)，有上腹部手术史致胆囊三角区严重粘连者7例(6.9 0 o),Mirizzi综合征(I型)2例(2.000)，合并门脉高压症2例(2.。%)，肝内部分嵌人型胆囊1例((1.000)。常规13超检查均提示合并有胆囊结石。均有右上腹疼痛发作病史，病程2 d}-28年其中合并糖尿病3例、高血压病2例。 
         2.各种病变LC技巧:气管插管全麻下手术。头高足低、左侧斜卧位各15-}-250,30。腹腔镜镜头。气腹压力12一14 mm Hg(1 mm Hg一0.133 kPa)0使用美国强生公司生产的GI:N 300型超声刀。灵活采用顺行、逆行或顺逆结合法切除胆囊，并配合使用腔镜吸引器圆钝的头端协助钝性分离解剖。手术创面大、炎性水肿较重者，术毕于温氏孔或右肝下放置腹腔引流管.

         3.手术技巧:胆囊周围包裹性粘连.胆囊无法显露或仅见胆囊底和部分胆囊体部者，先沿肝脏表面紧贴胆囊分离粘连显露胆囊。胆囊Calot三角与肝总管彼此关系不清、解剖困难及I型Mirizzi综合征者，采用逆行或顺逆结合法切除胆囊。必要时保留部分胆囊颈部组织，胆囊管残端镜下缝合。胆囊颈部结石嵌顿或胆囊肿大者，选择带齿扣的抓钳适当牵引或上托胆囊颈部协助暴露。必要时行胆囊穿刺减压或先处理嵌顿结石再行后续手术。胆囊化脓坏疽较重者行胆囊大部切除。胆囊萎缩并严重粘连者行逆行或顺逆结合法剥离胆囊。 
         4.结果:本组102例中，采用三孔(90例)或四孔法(6例)完成LC 96例，中转开腹6例。中转原因包括:急性胆囊炎Calot三角炎性粘连解剖不清2例，萎缩瓷化胆囊1例，胆囊三角区呈“冰冻”状难以解剖1例，上腹部手术史置镜困难1例，门脉高压症分离胆囊床时出血经压迫无效而中转开腹1例。手术时I司(63士28)min，术中出血(58士33)m1。术毕置腹腔引流管54例，引出淡红色血性液(72土54)ml，平均2.3 d拔管。术后第1天进流质饮食。出现轻微并发症3例(2.900)，包括剑突下切口轻微感染、肠麻痹、胆囊窝少量积液各1例，均经保守治愈。全组无手术死亡，均出院。术后住院4.8士1.7>d，无胆管损伤、出血等。88例随访1个月至2.5年，平均13个月，未见相关并发症。讨论目前，LC技术已相当成熟，甚至有规范的术式川。然而，对于困难性I_C尚无统一的定义，也无既定的技术标准，更多的是指胆囊的病理状态给手术带来的困难与危险。U eorgiade等回顾分析2184例LC的临床资料，认为胆囊局部病理改变是导致医源性胆管损伤的常见原因，有炎症较无炎症LC胆道损伤发生率高出3.5倍。 
         通过本组手术，我一互去困难LC多系急性胆囊炎、胆囊萎缩、结石嵌扭李注昆听致由于病变复杂，手术难度大，潜在风升育.故慎防胆管损伤是手术的关键。本组病例经是全运用多种手术技巧，96例安全完成LC手术，仅‘_轻微并发症，未见胆管损伤等严重并发症。现丈其手术技巧探讨如下。1.胆囊周围粘连的分离:用钝性推剥法撕开粘任组织.将其从胆囊表面轻轻剥离.显露胆囊底部，月去在急性炎症早期一般不难，但若慢性炎症粘连致密则分离困难。此时可紧贴胆囊表面用超声刀锐二解剖，借助超声刀震动组织蛋白后所致“空化”效一及局部温度低、热能传导短的物理特性，多可安全寸离。必要时不惜分破胆囊壁，直至显露胆囊颈部及胆囊三角。利用超声刀的凝血/切割功能.刀头工作面背离肠管，一般不会导致贴近粘连的肠管损伤。切忌暴力“撕剥”粘连以免引起肠管撕裂伤。若胆囊化脓坏疽或张力较高，应先穿刺减压，释放立体空间，方便后续操作。关于急性胆囊炎的手术时机，我们初步体会:炎症早期((3 d内)或后期(3个月后)行LC一般困难不大。但是，对于炎症发作后经用抗生素保守治疗数天无效而不得不进行手术的病例，无论采取开放手术或腹腔镜手术均十分困难。本组3例因类似情况而中转开腹。2.胆囊三角及胆囊床的解剖:精细解剖Calot三角、确认“三管一壶腹”关系、巧妙处理病变胆囊床是困难LC成功的关键。有文献报道，胆囊三角解剖和术者经验是胆管损伤的独立危险因素。 
         我们习惯用超声刀从胆囊后三角人路手术几，交替解剖胆囊前(Calot三角)、后三角，并于壶腹后会师尝试性用超声刀弯钳头端自胆囊管前侧向后穿过此潜在间隙，切忌穿过时阻力过大而强行戳穿，以免临近区域肝总管损伤。笔者体会，胆囊后三角解剖空间相对宽大，一旦后三角浆膜打开，利用牵拉壶腹的作用，后三角多能敞开。在30。的腔镜配合下.视野清晰直观，其间疏松结缔组织和脂肪组织多易解剖.使后续操作变得相对容易。 
        

         此特点与文献报道相似剑。从本组有限病例观察发现，有时胆囊前三角因炎症水肿形态失常，而后三角往往变形甚微，甚至无变化。这将有助于胆囊后三角的解剖分离。对胆囊床的分离应“找准间隙，线面结合，整体推进”，不可单刀直人，一点过深。否则易分破胆囊，甚至损伤肝中静脉分支及胆囊床工uschka胆管。我们体会，剥离胆囊床时应用“冲冼钝性解剖法”推、剥、冲、吸相结合}s一在胆囊急性炎症组织严重水肿条件下，剥离胆囊床并不困难。若顺行解剖确有困难，可用逆行或顺逆结合法剥离。应切记左手胆囊辅助持钳应松紧交替，超声刀紧贴胆囊后壁“剃头”样解剖，由浅到深、层状剥离;应本着“辨三管，宁伤胆，不伤管”的原则，直到前三角及胆囊管完全分离、胆囊窝底部清晰显露。这是超声刀LC避免胆管损伤的重要技巧，但应慎防肝门处右肝管损伤及变异胆囊动脉出血。我们体会，对此类胆囊的处理，其困难主要是局部病理变化的复杂性，而不单是术野的暴露问题。因此三孔法并非困难LC的禁忌，只要巧妙运用暴露技巧多能安全方便操作。本组用三孔法顺利完成手术者达90例(88.200)，仅6例(5.900)需增加一个穿刺孔协助暴露。3.胆囊颈/管部结石嵌顿的处理:胆囊颈部结石嵌顿常导致胆囊内胆汁淤积由于胆囊肿大，张力很高甚至坏疽，抓钳夹持胆囊壁较难。此时，可先行胆囊穿刺减压，并选择带齿扣的抓钳方可有效钳夹牵引。减压后若结石嵌顿于Hartmann袋内，可沿结石下缘轻轻向胆囊挤压.使结石松动并向胆囊推移。如结石嵌顿较紧，挤压不能使其松动，则切开胆囊颈部取出结石，或逆行剥离胆囊至颈部再切开取石。保留部分胆支颈部组织于胆囊管残端处，用可吸收线缝合。若有胆囊管结石嵌顿，应在解剖出胆囊管后.切开结石所在胆囊管前壁适当大小，自胆总管向胆囊管小心挤压取出结石。如果胆囊管近段未切开且残端乡5 mm.可直接上可吸收夹夹闭否则用可吸收线缝合关闭。当疑为工型Mirizz;综合征时.建议逆行法贴近胆囊壁仔细分离当分离至胆囊颈部时，尽量向右外下方牵引胆囊，使颈部与肝总管之间形成一定张力，直至胆囊颈部与肝总管粘连松解。 
         因超声刀局部温度低、热传导距离短、热能局限于钳夹组织处等优点，可在邻近肝外胆管的部位使用，一般不会产生热传导损伤。若分离确有困难，建议切开胆囊颈取石后行胆囊部分切除，并将保留的胆囊颈残端缝合。但对有胆管病理性损伤的且型以上Mirizzi综合征者，还是以中转开腹较为安全。
         4.胆囊萎缩的处理技巧:Krahenbiihl等对LC临床研究显示，在胆囊慢性炎症时，胆管损伤发生率为0.1800，在急性炎症时增至0.3600，而慢性萎缩性胆囊炎时则增高至2.盯%。本组1例因萎缩性胆囊炎合并门脉高压症，试图完整切除胆囊，术中胆囊床出血难止而被迫中转开腹。因为胆囊炎反复发作可致胆囊萎缩，胆囊壁纤维化增厚，各层解剖间隙消失呈癖痕样改变，甚至呈“瓷瓶样”胆囊。这时超声刀很难夹持，剥离过程将十分困难，甚易分破胆囊。而且此时胆囊三角区和胆囊周围多有致密粘连，若强行解剖胆囊动脉、胆囊管，则胆管损伤概率较大。如解剖确有困难，可逆行法切除胆囊，或采取“复杂问题简单化”处理策略，行胆囊部分切除。保留胆囊床胆囊壁，破坏残余胆囊豁膜，生物胶填堵或缝合胆囊管开口。此法可避免医源性胆管损伤。但并发症较多不做常规使用。 
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