复杂阑尾炎的腹腔镜手术及术后处理

　　阑尾炎是外科常见的急腹症之一，腹腔镜阑尾切除术具有安全、损伤轻、住院时间短、恢复快及并发症少等诸多优点。本文回顾分析新疆石河子大学医学院第四附属医院2008年7月至2012年3月行腹腔镜治疗复杂阑尾炎的251例患者的资料。 　　

　　临床资料251例中男性138例，女性113例，年龄17-67岁(中位年龄47)岁。患者均有转移性右下腹痛或脐周转移性右下腹痛病史，疼痛时间超过48h。腹部查体:右下腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，腹膜炎体征明显。B超和CT检查提示阑尾管腔水肿变厚，伴或不伴阑尾周围、盆腔积液。 　　

　　手术方法行气管插管全身麻醉。取脐左上小切口切开皮肤(A孔1.0cm)，置人Trocar,COZ气腹压力为12kPa,自A孔进镜探查。分别取右中腹(B孔1.0cm)、左下腹(C孔0.5cm)切口作为操作孔，视具体情况而酌情取第4孔于左中上腹便于压迫回盲部，显露其后方阑尾探查肝脏、胃、小肠、结肠及其系膜，肝下、盆腔及两侧骼窝若有脓液，则予以吸尽脓液(按吸引器内脓液计算，同时取脓液送检验科做细菌药敏培养)。大网膜大多移行于右下腹包裹阑尾，分离包裹阑尾的网膜，显露阑尾，于阑尾根部与阑尾系膜之间薄弱处戳一小孔，电凝钩电凝分离后，于阑尾及系膜分别予Hem-o-lok夹闭。对于阑尾根部坏疽者，镜下予以8字缝合，然后，予以医用生物蛋白胶喷洒;阑尾位于腹膜后者，打开侧腹膜，完全显露后再予以结扎;阑尾周围脓肿者，吸尽脓液，分离阑尾后结扎，必要时剥离掉阑尾浆膜层再行阑尾根部结扎;对于阑尾完全糜烂成一包脓液的，清除脓液，脓腔冲洗后置24号引流管引流。距阑尾根部结扎处0.5cm处切除阑尾及系膜，右中腹孔取出阑尾及系膜，并送病检。电凝阑尾残端，予以大量生理盐水冲洗腹腔及盆腔以及肝下间隙，冲洗包裹阑尾之大网膜，反复冲洗至腹腔渗液为清亮色。小干纱布条拭干净腹盆腔渗液，检查无出血、残端结扎完善。于盆腔及右骼窝各放置引流管1根，清点器械及纱布无误后，缝合戳孔。 　　

　　术后予以两联抗生素、补液补钾、营养支持及理疗交理;术中腹腔感染严重者(肠管水肿，渗出严重)同时使用兰长抑素或奥曲肤，禁食水3}5d(视肛门通气情况而定)，互患者体温正常、血常规白细胞计数正常后停止使用抗生素术后3}5d腹腔引流液清亮(淡黄)、复查腹部B超无明主腹腔积液、引流量小于20ml时拔除盆腔引流管。 　　

　　结果本组251例患者中，237例于腹腔镜下顺利吴成阑尾切除术，手术时间30-115(平均65)minx237例唐者术中均放置腹腔引流管，术后2-5d内拔除。术后住院明间4一12(平均7.4)d。操作孔感染9例，予以换药1周后好转。无肠管、输尿管损伤及肠屡发生，无严重并发症，无死亡病例。另外14例，因急性化脓性阑尾炎合并阑尾周围脓肿，大网膜包裹导致粘连严重，腹腔镜下分离困难，故中转开腹。251例患者术后病理证实为急性化脓性阑尾炎142例，急性坏疽穿孔性阑尾炎(根部或体部)63例，急性坏疽性阑尾炎32例，急性化脓性阑尾炎合并阑尾周围脓肿14例。 　　

　　讨论复杂性阑尾炎多指腹痛时间超过4872h，已形成急性化脓性阑尾炎、阑尾坏疽穿孔、大网膜包裹或阑尾周围脓肿，合并局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎，以及部分腹膜后阑尾炎，手术切除困难。根据251例患者的诊治经验，我们体会如下腹腔感染及脓液的处理:(1)如果脓液较少，予以小纱布条将脓液擦拭干净;如果脓液较多，吸尽脓液后予以大量、仔细的冲洗。(2)在腹腔冲洗方面，我们认为，阑尾切除后，应予以大量碘伏水或者甲硝哇生理盐水冲洗腹腔，然后予以大量生理盐水冲洗腹腔直至冲洗液为清亮。吸出渗液时需要变换患者体位，便于将冲洗液完全吸尽。(3)在腹腔引流置管方面，我们主张对于脓液较多，腹腔污染较重的，依据术中情况放置腹腔引流管1-2根。有报道认为，复杂阑尾炎术后放置腹腔引流管没有必要，反而增加术后并发症rz}。我们则认为，放置腹腔引流管很有必要。本组237例病例，均放置腹腔引流管，引流通畅，术后腹腔感染及残余脓肿少见，仅9例操作孔感染病例。 　　

　　阑尾根部及系膜的处理:于阑尾根部同阑尾系膜之间薄弱层予以电凝勾钝性分离，然后予以Hem-o-lok分别夹闭根部和系膜。若根部坏疽者可向回盲部方向游离，完全的显露阑尾根部汇人回盲部的部分，予以Hem-o-lok夹闭。 　　

极少的患者会出现根部的严重坏疽，对于此类情况，我们采取镜下丝线8字缝合并予以喷胶加强以防漏，术后禁食2-5d。对于少数阑尾根部坏疽肠屡的，我们的经验是经24号引流管侧壁置入小硬管予以生理盐水冲洗经24号引流管流出，明显减轻腹腔内的感染。笔者碰到的5例阑尾残端痰，经5一10d冲洗完全长好愈合。对于盲肠后位的阑尾，显露较为困难，直视下打开后腹膜，可于右下腹部再置5mm戳卡(第4孔)，助手持无损伤钳由此孔进人，将回盲部压向左侧，完全显露回盲部后方，便于阑尾顺利切除，切除的同时切忌位置过深，损伤右侧输尿管。阑尾周围脓肿包裹严重，无法分离显露阑尾时，勿强行分离，否则有可能导致肠破裂或肠屡的风险，及时的开腹或放置引流管至关重要(笔者曾遇见一例下级医院阑尾周围脓肿手术导致的肠屡，半年时间二次手术才恢复)。 　　

　　阑尾炎术后早期炎性肠梗阻是阑尾炎手术后常见并发症，一般发生在阑尾切除手术后1--3周内，由于手术创伤或腹肺内X性反戍等原因导致肠壁水肿和渗出.形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻3]。如处理不当，会出现肠屡、短肠综合征、重症感染等严重并发症。我们对于腹腔污染较重，术后腹胀明显者，予以禁食水，给予生长抑素持续泵人或者奥曲肤每8h皮下注射，禁食2--5d，效果满意。 　　

　　参考文献 　　

　　胡三元. 腹腔镜外科手术图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2004.49-54.
　　李俊. 复杂阑尾炎腔镜术后预防性置管引流的可行性研究[J].局解手术学杂志,2011.528-529.
　　赵宝成,毛伟征,陈栋. 术后早期炎性肠梗阻分型治疗的临床研究[J].中国现代普通外科进展,2008,(2):160-162.doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2008.02.021.