膝关节骨关节炎:以循证医学为基础的诊断和治疗选择

          膝关节骨关节炎(osteoartlwitis.0、)是中老年常见的骨科疾病据统汁,60岁以}_人群70plc会在不同程度遭受膝关节0_1的困扰,女、男比例为7_:!对膝关节0.4诊断和治疗的选择,已进行r大量的循证医学研究,意见逐渐趋向一致本文按循证医学证据叙述这些意见文中证据水平分为I、且、班、W,分}!J代表证据确切、证据尚可、证据小足、证据不充分但也无相反的证据强度为A::r:建议;c:既不也不反对;D;尚不确定诊断1.临床特点:膝关节OA患者的典型疼痛特点是负币时加重,休息时减轻,常伴随晨僵或跳着感体格检查常有关节触痛关节增大.活动时有摩擦感或弹响,活动受卜比不能完全伸直,强力伸直时疼痛加重为早期主要表现炎症存在通常较轻且仅局限在受累关节.
          2.影像学检杏:对临床怀疑为膝关节0_}者应做必要的影像学检查,以获准确诊断~(1)膝关节正、侧位X线片:包括rr}骨轴位片(屈膝30}),可显示典型的膝关节0}(图1)如此法拍摄的X线片无异常,但临床高}全}}疑者,应加摄站立正位(证据It\)或屈膝as.站、:_正位,此种体位X线片11]一显示内侧关节问隙变窄或股胃后裸骨关节炎(证据I,}>,见图2,3-(2)CT检查:上述X线片改变不典型又高度怀疑有帅瘤或低毒力骨髓炎、结核等,建议行CT扫描(证据I,A)}C'f扫描可清楚显示软骨下骨改变及关节问隙改变,从而可鉴}!1上述各种病变(3)MP}I检查:对有骨坏死高危因素,如长期大量应用糖皮质激素、长期酗酒者等,建议行}1R1检查}IY}I检查可清楚鉴别骨坏死与0.4证据I1>,图-1,l})神经科检查:(寸疼痛症状不重但X线片显示关节破坏严重的也者应高度怀疑为神经性关节炎((:harcot关节炎).应去神经科进一步检查以排除脊髓空洞症(证据IIB)(5)下吱全长X线片:有下肢力线不正(膝内、外翻)的患者,加摄站立位厂肢全长x线片,以测量其畸形大小和部位(证据I,}>图6,7.
          3.膝关节0A典型X线片改变及分级:
          (1)典型0的X线片改变:为关节问隙变窄白_至消失(内、外及骼股i个间室或其中I或7个间室)软骨下骨硬化、囊性变,关节边缘骨赘图1.
          (2)分级:日前常用hellgren-I,ewreuc.分级(K-L分级)系统(1957年).将膝关节OA分为0一4级,分别为0:正常一;1:可疑.极小骨赘;2:轻度,肯定有骨赘但未损害关节间隙;3:中度,关节问隙中度变窄;4:}.度,关节间隙变窄伴软H卜骨硬化国际(>学会(0_1RSl)的现代分级(1995年)2各膝关节01分为1一4级,1级:关节间隙变窄理级:关节周缘骨赘;3级:软骨下骨硬化;4级:半脱位_(>>RSI分级较K-L分级临床价值更大.
          治疗的建议 膝关节OA的现代治疗目标是缓解疼痛.改善关节功能,提高牛存质量,避免药物毒性,减少手术比例,延缓手术时间. 排荐的治疗包括调整生活方式、药物治疗及手术治疗.
          1.非药物治疗(调整牛活方式):此项为膝关节、预防和治疗的币要内容,不可轻视下列儿项为有循证医学支的建议.
          (1)自我管理:鼓励症状性膝关节OA患者参加白我管理的教育程序改变生活方式,鼓励行走而小是跑步(证据II..
          (2)控制体重:症状性()、患者如超重(B1}IT>25k.减去5%体重井用合适的膳食和运动,维持在此较低沐重水平(证据I,})(}>低撞{一的需氛运动:症状性膝关j}OA患者参加低撞,!的需氧适合度运动包括步行、骑自行车、健美、健身操等(证据I.了W增强叭力:鼓励行增强股四头叽力量的锻炼(仲膝}JL阻力锻钧)‘iil.据llB)_}i限制"F·i}活动:对有骸股关节炎患者应用骸骨带升高骸洲i}l据l1.B)6}刊台件内、5p},)J畸形的膝关节():}患者,小应用外侧或洲垫垫高或外侧支具(证据nR)(7卜叹少处节活动:不症状性膝0}患者做反复关'[7伸}'i及卜二薄舌动证据入,C)出睡汀针灸止痛:对症状性膝关'}'患者应用钊灸作为,也不反对(证据I,C:).
         

           2.药物治疗:药物治疗是症状性膝(;患者重要的治疗止段.旧.号虑分级义合理应用.减少或避免并发症.
          (1)对症状性OA膝关节患者小应用氨基葡萄糖或流服或欲;'"z软骨素‘证据I,A).
          (2)对症状性OA膝关节患者止痛,下述药物之一:乙玩氮从份(}}n/cl)或非类固醇抗炎药(N}_1IDs)(证据II,Ii研究表明对乙酸氨基酚止痛效果好IfU无明显毒性脸险\WTD*止痛效果强于对乙酞氨基酚,但胃肠道汗发症的危险性明显增高.
          (3)有胃肠并发症危险的患者()60岁,合并内科疾病,消化性溃疡史、胃肠出血史,同时应用糖皮质激素或抗凝药),接受下列药物正痛:对乙酸氨琴酚(不超过4g/cl),外用}'}}IL>.药,非选择性\}}ID*加胃保护剂.或选择性环氧化酶2(一2)抑制剂(证据IIB),(4)扣荐关节内注射,习一的松用于短期缓解症状(证据且B).
          (5)对关节内庄射透明质酸,既不,也不反对(证据I或且,扣荐C).
          3.手术治疗:对调节牛活方式及药物治疗12周以土尤效者、符合适应证者,手术治疗: 包括关节镜、截骨矫正及人工关节置换手术.
          (1)对原发性症状性膝关节(;患者反对用关节镜做清创及灌洗(证据I和ll.A).
          (2)对症状性膝关节):A有平月板撕裂或游离体等机械症状的患者.行关节镜下半月板部分切除或修补、游离体取出术(证据且,B)(3)对单纯骸股关节疾病行胫n"结节抬高内翻术,为专家建议,既不,也不反对(4)对症状性内侧间室膝关节0_1伴有膝关节内翻畸形的年轻活跃患者,非手术治疗无效可行截n术(证据I,A)(5)年轻活跃的一单纯外侧间室变窄可为股骨远端内翻截骨的候选者(证据且.B)(6)}寸单独症状性内侧间室膝关竹0}(O}RSI分级3级)的老年患者()60岁),行内侧关节间隙表面置换术(证据且,B)(7)对单独症状性骸股关节(>}((;RSI分级3级)的老年患者()60岁),行单独骸股关节置换(证据l,C).
          (8)对症状性膝关节O.a.3个间室或2个间室或1个问室(OAR}I分级3,4级)患者、行全膝关节置换术(证据I和且A或R).
          (9)对单裸置换和骸股置换及截骨术效果不良者.行全膝关节置换术(证据I和且,A或B.
          结论
          在考虑治疗症状性膝关n()A患者盯 拟采用的方案充分论证,内容包括疼痛的日iIi与念者 帐进喂.功能改善的期望,治疗与不治疗的比较;各种治疗方案的效果,并发症及危险;治疗方案的合理期望及达到期望结果的时限膝关节0A是严重影响人群生存质量和劳动能力的常见病对膝关节功能加以保护、避免危险因素.可降低发展到严重病变的患者比例膝关节o应准确分期.合理综合治疗,对有肢体力线不正及膝关节周围畸形者及时矫正,对关节损坏者及时修复__面对O入,医药}作者应深人对OA的病因学研究,开发出顶防性药物或制剂,进一步提高全膝关节置换术的疗效,这些都是刻不容缓的.
          参考文献 
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