保留变性真皮自体皮移植后皮肤附件炎五例分析

          深II度烧伤削痂创面上保留变性真皮行自体刃厚皮移植术,能尽量保留真皮厚度,有效控制医源性损伤,改善创面外观及功能.2007年11月至20l1年6月,对怕例深II度烧伤患者行保留变性真皮自体刃厚皮移植术,m例术后随访0Od至乃个月,有5例发生不同程度皮肤附件炎,现将资料分析如下.
          一、临床资料 5例均为热烧伤患者,其中男3例、女2例,年龄夕~弱岁,伤后3d内人院,烧伤面积为2%~12%总体表面积(TBSA),其中深II度为1%~6%TBSA;致伤原因:火焰烧伤3例,热蒸汽烫伤1例,接触炽热金属1例.皮肤附件炎的部位:背部2例,臀部1例,前臂伸侧1例,手背1例.均无糖尿病及其他代谢性疾病、血液病、严重低蛋白血症、皮肤病等特殊疾病史c早期深II度烧伤手术在全麻或局部麻醉下进行,在无止血带状态下,用滚轴刀保守削除表层坏死组织,至创面基底湿润,偶见渗血点,用手术刀垂直皮面纵横交错无序划"#"形至渗血.生理盐水冲洗3遍,温生理盐水纱布覆盖等待植皮.用电动取皮刀切取后部躯干或下肢正常皮肤(厚度为0.25-0.30mm)均匀移植于待植皮区创面,适压包扎c4~5d后启视创面,每口换药,至创面愈合.5例患者在创面愈合后1~2个月内出现植皮区表现不同程度皮肤附件反应,可见l至数个0.1cm×01cm~10cm×10cm大的点片状溃破,4例经换药于1个月内愈合,但后期局部瘢痕稍重,1例表皮反复溃破,奇痒难忍,应患者要求于次术后12个月再次人院切除病变组织,行复合皮肤移植后治愈出院.
          典型病例:女性,37岁.I作中热钢板接触臀部致伤,伤后2h人院,烧伤总面积约2%TBSA、深II度,人院后应用头孢呋辛钠20g、每12小时1次静脉滴注,创面应用05%碘伏包扎,伤后第3天局麻下行保留变性真皮自体皮移植术(图1、2),术后第10天创面愈合.但患者自诉植皮区似"虫爬行",奇痒难忍,影响睡眠,术后弱d创面出现多个点片状溃疡,迁延不愈,伤后12个月(图3)因患者强烈要求再次手术.手术切除病变组织行冰冻组织切片检查,镜下可见大量汗腺,结构完整,周围有炎性细胞浸润(图4),应用人工真皮商品名皮能快愈敷料,日本GUNZE株式会社产品)覆盖缺损区(图5),术后第7天应用自体薄、中厚皮移植,创面愈合,住院20.d出院,自诉瘙痒症状明显减轻,随诊13个月(图6),创面稳定,植皮区瘙痒症状消失.
          二、讨论 人类真皮在保持皮肤的完整性方面发挥着极其重要的作用,真皮丢失,其再生复原的可能性较小.近年来.不少学者围绕减轻真皮损伤问题做了深人的基础和临床研究:2001年黄晓元等T报道保留变性真皮与白体皮移植修复手部深度烧伤,王一兵等「2对面部深II度烧伤创面行削刮手术,保留了部分变性真皮,随后对深II度烧伤创面又进行了磨痂尝试,周洪春等4在休克期用微创磨痂的方法治疗大面积烧伤创面等,均获得了较好的临床效果.作者近4年来共进行了俑例保留变性真皮白体皮移植的临床观察,总体效果满意,个别病例形成附件炎,可能跟创面烧伤深度误判和处理不当有关.目前判断烧伤深度的方法较多,但肉眼判断仍为实用简单的方法,加之烧伤病变的显现有随时问而变化的特点,故要准确判断有一定难度、存在误差c由于身体不同部位的真皮层厚度不同,皮肤附件所在层面不一,肉眼判断为深II度烧伤其真皮内及皮下的皮肤附件的受伤程度也不同,尤其是后部躯干、臀部等汗腺、皮脂腺等密集区域,因皮肤附件所在层面较深,同样的热力伤及皮肤的外观可能相似,但不同部位皮肤附件被损伤程度却不一样.对于真皮层较厚、皮肤附件密集区,保留变性真皮削痂后,可用生物敷料覆盖待其自然愈合,确定难愈合时再行自体皮移植,否则,若较深部位皮肤附件未遭破坏而行保留变性真皮白体皮移植,较多皮肤附件被埋皮下,附件的代谢物排泄通道被阻塞’,可能会刺激周围神经产生类似于"虫爬样"瘙痒.并引起移植薄皮的反复溃破,而患者症状体征明显的则需切除昕植皮肤及其下方的皮肤附件重新植皮,经济条件允许的可考虑进行复合皮移植,以减轻对供皮区的继发损伤.如果被埋皮下附件较少,则皮肤覆盖下附件会逐渐萎缩0l,至于病变区经移植复合皮处理后瘙痒症状明显减轻,除跟手术切除皮肤附件及变性真皮中的活性细胞成分有关外,可能还存在其他机制,有待进一步研究.
          参考文献 
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