严重脓毒症液体复苏:人工胶体液有风险

         液体复苏是指早期容量扩充,是严重脓毒症和脓毒性休克等急危重症患者常用的基本治疗手段。严重脓毒症是指脓毒症合并器官功能障碍或组织低灌注,如果在充分液体复苏后患者仍表现低灌注、持续低血压或血乳酸水平≥4mm。l/L,则为脓毒性休克。因此,严重脓毒症患者的早期液体复苏,直接关系到其病情转归。但是,对于严重脓毒症液体复苏应该怎样选择合适的补液量,怎样的晶体、胶体液体比例更合理,人工胶体液是否存在潜在风险等问题,都需要急诊医师在实际工作中审慎决策。 
         1 严重脓毒症液体复苏基本策略 
         1.1 液体复苏补多少需要临床医师注意的是:液体复苏虽指早期容量扩充,但并非等同于持续液体输入。可疑血容量不足的患者可以进行补液冲击疗法,即30min内输入晶体液500~1000m1或胶体液300~500ml,并判断患者对液体治疗的反应(心率趋缓、血压增高及尿量增多)及耐受性(有无血管内容量过负荷的证据),从而决定是否继续扩容。严重脓毒症患者血管内容量缺乏程度不一,随着静脉[文章编号]1002-3429(2014)09-0011硐3扩张和毛细血管渗漏,大多数患者在初的12~叨h内均需要足量的液体复苏,此时,不能再以入量/出量比例来判断液体的需求。 
         1.2 液体复苏补什么临床上常见的复苏液体有3类:①晶体液:包括葡萄糖液和电解质液,后者包括0.9%氯化钠注射液、各种浓度的高渗氯化钠溶液、0。笱%氯化钠溶液、乳酸林格液等;②胶体液:胶体分为天然胶体(人血白蛋白)和人工胶体,后者包括明胶、低分子右旋糖酐和淀粉类人工胶体;③血液或成分血:包括全血、浓缩红细胞和血浆。各种液体的复苏效果通常用液体的扩容效力表示,扩容效力是指静脉注射一定量液体30min后循环容量的变化与注射液体量的比值,溶液的扩容效力越强,其血流动力学作用越明显。胶体分子量大,不易透过血管内皮细胞间隙,停留在血管内时间长,扩容效力高,且体内蓄积少(较少出现组织水肿),可抑制血小板聚集,有很好的改善微循环和抗凝效果,因而在早期液体复苏中的作用十分重要。常用胶体液组分见.

         2 天然胶体之利与弊白蛋白是天然胶体,正常人体中,白蛋白贡献血液中约80%的胶体渗透压,调节血浆容量与组织液的平衡,5%白蛋白与血浆胶体渗透压等同。作为复苏的液体,白蛋白的扩容效力并不优于其他胶体,但其安全,无肾损害,并且可能降低脓毒症病死率卜2]。一项包括17个研究共1977例脓毒症应用白蛋白复苏的me[x]ta分析显示,使用白蛋白复苏的脓毒症患者病死率低,其优势比为0.82[2]。另有一项研究白蛋白和其他胶体液安全性的大型系统性回顾研究,囊括⒆个研究(其中辊个随机对照研究),共计10382例重症监护病房患者,结果显示白蛋白复苏对患者病死率无不利影响[3]。′白蛋白之所以能在严重脓毒症液体复苏中发挥有益作用,除具有胶体液的共性外,或许还主要在于其能有效纠正大多数严重脓毒症患者的低蛋白血症,更好地维持有效血容量,进而维持血流动力学的稳定。此外,白蛋白作为清除自由基的抗氧化剂、生物活性分子的转运蛋白和药物的结合体等发挥着良好的生理功能。但白蛋白价格昂贵,存在传播病毒性疾病的潜在风险,同时由于颅内压升高,还可增加脑外伤并发脓毒症患者的死亡风险。 
         3 人工胶体潜在风险人工胶体液几经发展,越来越多地应用于包括严重脓毒症和脓毒性休克在内的多种危重状态的液体复苏。相对于天然胶体液白蛋白,人工胶体液具有不良反应少、安全性较好的优点,更重要的是无疾病传播风险,而且对肺功能正常的低血容量患者有预防肺水肿发生的作用。虽然随着对毛细血管渗漏研究的发展,这一优势有减弱的趋势,但不会完全消除。然而,严重脓毒症患者应用人工胶体液体复苏真的无风险吗?近年医学界争议颇多。zO12年欧洲重症监护医学协会年会(EsICM)发布的《重症患者胶体治疗共识》中指出:严重脓毒症不分子量>zOOkD和(或)取代级>0.4的淀粉类人工胶体,不重症监护病房中其他具有急性肾损伤(AKI)高风险患者使用淀粉类人工胶体(1B);不建议羟乙基淀粉(HEs)130/0.4用于严重脓毒症或重症监护病房中有AKI风险的其他患者或出血患者的常规治疗,但在临床试验中使用(2C);白蛋白可作为严重脓毒症的液体复苏治疗(2B);颅脑外伤患者的液体治疗应排除白蛋白,建议颅脑外伤或脑出血患者不使用人工胶体(1C);除非出于临床试验目的,不对重症监护病房中存在急性肾衰竭或出血风险的患者使用明胶(2C)[4]。⒛12年美国危重病学会(sCCM)发布的《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》指出[5]:严重脓毒症和脓毒性休克起始液体复苏选择使用晶体液(1B);不严重脓毒症和脓毒性休克起始液体复苏选择使用HEs(1B);白蛋白可作为严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏治疗(2C)。不难看出,就液体复苏而言,新指南大的改动是否定了羟乙基淀粉在复苏中的作用,即不在液体复苏中使用羟乙基淀粉,同时还特别指出不应使用HEs。HEs是一种改良的多糖,其天然淀粉结构由支链D-葡萄糖构成,部分葡萄糖分子的C2和(或)C6被羟乙基取代;取代的羟乙基基团个数越多(摩尔取代级越高),水解抵抗力越强,半衰期越长,而分子量大小决定了其扩容效力。欧美的两个新指南都不使用人工胶体作为液体复苏的,理由何在?$研究是一个多中心、平行组对照、随机、双盲研究,评价了HEs治疗严重脓毒症和脓毒性休克的安全性与效果。研究对象为≥18岁、由医师判断需要液体复苏的重症监护病房及在调查前⒛h内符合严重脓毒症诊断标准患者8m例。液体复苏分别使用“m1/[天数(d)×理想体重(kg)]的6%HEs130/0.辊或乳酸林格液,主要研究终点为90d内死亡或终末期肾衰竭,次要研究终点包括⒛d死亡、严重出血、严重过敏反应、使用肾脏替代治疗、使用机械通气、血肌酐双倍升高、酸中毒、存活并出院等。结果与乳酸林格液组比较,6%HEs130/0.匆组发生严重出血事件趋势增加[10%vs6%;相对危险度(RR)1.猃,9s%CI0.%~2.锅;0.09];肾脏替代治疗风险增高[zz%vs16%;RR1.as,9s%CI1.01~1.gO;P=o。⒄];存活并出院比例降低(0.∝8);死亡风险升高[51%vs43%;RR1.17,95%CI1。01~1.36;P=0.03][6]。CRYsTMAs研究显示,脓毒性休克患者分别予HEs与0.9%氯化钠溶液复苏,虽然二者病死率差异并无统计学意义(31.0%vs25.3%,0.37),但HEs组病死率值高于0.9%氯化钠溶液组6%[’]。另一项CHEsT研究观察7000例危重症患者,分别予6%HEs130/0.4与0.9%氯化钠溶液进行液体复苏效果,结果显示,虽90d病死率二者比较差异无统计学意义(18%vs17%,0.26),但是与0.9%氯化钠溶液组比较,HES组出凝血事件发生率略高(4.8%vs4.0%,RR1.⒛,P=0.13);尿量减少、肌酐升高,肾脏替代治疗风险增加[7.0%vs5.8%,RR1.21,95%CI1.00~1.45,0.04][:]。ⅥsEP研究比较了严重脓毒症患者使用10%HEs200/0.5和乳酸林格液复苏的效果,接受大剂量HEs(21d累计剂量达136ml/kg)的复苏患者,与接受低剂量HEs(21d累计剂量达48m1/kg)复苏治疗的患者比较,90d病死率明显升高(58%vs31%,P<0.001),而这种累计剂量与病死率之间的相关性并未体现在晶体液治疗人群中[9]。此外,严重脓毒症患者中比较6%HEs200/0.6和3%明胶的随机对照研究发现,前者的急性肾衰竭发生率更高[42%vsz3%,0,03][l°]。而另一项严重脓毒症患者中比较10%HES200/0.5和乳酸林格液的多中心研究也发现,前者与急性肾衰竭发生具有剂量相关性,累计剂量>33m1/kg者OR1.85(95%CI1.01~3.41)[11]。综上所述,人工胶体液液体复苏或许面临一些不良风险,主要表现在肾损伤与凝血功能异常等方面,尤其这种不良反应与复苏液剂量相关。且目前大多数国家都还未制定对人工胶体液累积剂量的限制标准。 
         4 晶体液被重新认知尽管有大量的多中心研究和荟萃分析研究,但迄今尚无有说服力的证据表明在降低严重脓毒症患者病死率方面,晶体液与胶体液孰优孰劣,也正因如此,关注液体治疗的潜在风险和不良事件就显得非常重要。与晶体液复苏相比,使用胶体液复苏缺乏清晰的获益,且价格较为昂贵,因而新的国际指南中晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏治疗被别于情于理。晶体液复苏优点诸多,如分布容积大,不仅分布于血管内,血管外间隙也有分布;晶体液成分有利于维持酸碱及电解质平衡;代谢快,在体内无蓄积;无免疫原性,无过敏反应;肾脏保护性佳;价格低廉;无传染性。然而,晶体液血浆增容率仅为⒛%,要达到相同的复苏效果,输入量至少应为胶体液的3倍。休克时液体复苏效果的决定因素是输注速度,如何能在短时间内纠正组织低灌注,以需要补充⒛%有效血容量为例,胶体液仅需1000ml,而晶体液则需要3000~5000ml,无疑胶体液效率更高。因此,基于临床经验和循证医学证据,为下述目的补液时宜选用晶体液:补充每日生理所需液体量;补充组织间隙和细胞内间隙的损失量;作为利尿效应后的补充。
         为下述目的补液时宜选用胶体液:迅速恢复血容量和维持血流动力学稳定;增加微血管血流,改善组织灌注;维持血浆胶体渗透压;保证组织细胞氧供(此时需选择胶体液加浓缩红细胞)。当然,也有学者认为,以病死率作为严重脓毒症液体复苏的主要评价指标并不恰当,因为相对于治疗方案,液体的选择对病死率仅产生很小的影响[I2]。但无论怎样,关于人工胶体液的复苏效果与安全性如何,仍是今后一段时期内需要更多探索的实践性命题。