临床表现类似药物过敏反应的脓毒性休克

        脓毒症、脓毒性休克是急诊常见危急重症,其确切的发病机制至今尚未明了,典型表现不难诊断,但当临床遇及以类似过敏反应表现就诊者,尤其在应用药物后出现症状时,易误诊为过敏性休克。我院近期收治1例即属类似情况,现报告如下。 
        1 病例资料 女,硐岁。因突发畏寒、寒战、呕吐3h,皮肤充血15mh就诊。患者1d前因诊断左下肢静脉炎在外院静脉输注疏血通注射液,入院当天输注疏血通注射液后1h出现畏寒、寒战、全身无力、黑蒙、上腹部不适、恶心,呕吐胃内容物2次,腹泻2次,为黄色稀水便。15min前出现皮肤充血,来我院急诊。询问病史,既往体健。查体:体温s9.8℃,脉搏120/而n,呼吸30/mh,血压“/50mmHg。颜面部充血水肿,四肢及胸背部皮肤明显充血,皮温高;双肺呼吸音清,无干湿性哕音;心率120/而n,律齐;腹软,无压痛,肠鸣音活跃;左下肢内侧及内踝见2处皮肤色素沉着,大小约6cm×8cm及5cm×6cm,中心触及硬结,无压痛,无破溃,双下肢无红肿。查血白细胞1.2×109/L,中性粒细胞0。⒛8,血小板182×109/L;C-反应蛋白(CRP)(1mg/L;凝血功能正常,D-二聚体1.410mg/L;血钾2.9mmd/L,余电解质正常;肝肾功能及心肌酶正常。血气分析示:pH7.38,二氧化碳分压(Paco2)娲mmHg,氧分压(ho2)68mmHg,碱剩余(BE)-7.2mmo1/L,碳酸氢根(HCO∫)16.6mmo1/L,乳酸6.1mmol/L,氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(∏o2)]⒛3mmHg。粪常规示:黄稀水样便,未见红白细胞。心电图示窦性心动过速。Ⅹ线胸片示:双肺纹理增多,双侧肋膈角显示不清。初步诊断为药物过敏、过敏性休克。即给予异丙嗪注射液12.5mg肌内注射,地塞米松10mg静脉推注、复方氯化钠注射液扩容。治疗约1h后测血压102/ωmmHg,但体温∞.8℃,颜面及胸背部皮肤仍充血,并再次呕吐咖啡色物1次。继续补液,血压再次下降,低52/43mmHg。查体:四肢末端发凉,皮肤出现花斑。结合实验室检查白细胞极度减少,修正诊断:脓毒症,脓毒性休克,胃肠道感染,左下肢软组织感染?∷即抽取静脉血行细菌培养,继续加强扩容,并予多巴胺、去甲肾上腺素升压,左氧氟沙星0.5g每日2次静脉滴注,哌拉西林钠/舒巴坦钠3。乃g每8小时1次静脉滴注,甲泼尼龙琥珀酸钠钔mg静脉注射减轻炎性反应,吸氧、维持水电解质酸碱平衡、支持对症等治疗。经15h治疗,脉搏101/mh,呼吸30/而n,血压可在多巴胺4阴/(kg·min)、去甲肾上腺素0.4昭/(kg·血n)持续泵人下维持于9s/50mmHg左右,颜面部、躯体皮肤充血及四肢花斑症状减轻。次日复查血白细胞13.0×109/L,中性粒细胞0。9BO,血小板132×109/L;CRP61mg/L;Dˉ二聚体俏.140mg/L,纤维蛋白降解产物(FDP)7夕。sOmg/L,凝血酶原时间(PT)17.0s,国际标准化比值(INR)1.拟,活化部分凝血活酶时间(APTT)佴.1s,凝血酶时间(TT)19.1s,纤维蛋白原(FIB)2.51g/L。为避免病情进展为弥漫性血管内凝血(DIC),加用肝素,初以ω0U/h泵人,依据AP1T调整泵速;输注血浆400nll补充凝血因子。第3天查白细胞12.8×109/L,血/l、板93×109/L;CRP)160mg/L;D-二聚体13。叨Omg/L,FDP笳7.7mg/L,PT21.8s,INR1.91,APTT81.6s,TT19.1s,FIB1.68g/L。面罩吸氧(50%)条件下血气分析示:pH7.硐,PaC02笳.6mmHg,PaO2”。2mmHg,血氧饱和度0.舛6,HCo3^16.7mmol/L,BE-8.3mmo1/L,孚1酸2.9mmol/L,PaO2/Fio2158mmHg。根据急性呼吸窘迫呼吸综合征及显性D℃[2]的诊断标准,补充诊断为急性呼吸窘迫综合征并DIC,继续持续静脉泵人肝素300U/L、输注新鲜冰冻血浆及面罩吸氧(50%)治疗。人院第4天,停用升压药,血压呖炻OmmHg,但仍高热(39℃),血培养提示革兰阴性杆菌生长,改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠联合阿米卡星抗感染治疗。人院第5天患者体温降至夕.5℃,血培养结果报告黏质沙雷菌生长,对目前所用抗生素敏感。人院第14天各项指标基本正常,出院。随访1个月,患者无不适表现,各项指标正常。 
        2 讨论

        2.1 发病原因脓毒症早期不易诊断,回顾本例病因可考虑为血行感染,依据:①血培养示黏质沙雷菌生长,其为弱条件致病菌,在无免疫缺陷情况下,却引起如此严重的脓毒症;②发病前有静脉输液史,病原菌可能随液体进人血循环,引起脓毒性休克。患者发病初期表现为过敏反应,其发病机制为:①病原菌对于机体来说也是一种致敏原[3‘],人血的细菌或其代谢产物可能在体内发生抗原抗体或非抗原抗体反应[7],刺激肥大细胞、嗜碱粒细胞释放血管活性物质而引发过敏反应,表现为全身皮肤充血、呕吐、腹泻、血压下降。②黏质沙雷菌为革兰阴性杆菌,进人人体后,释放内毒素,破坏血管内皮细胞致使血管胶原纤维暴露,凝血因子Ⅻ与之接触而激活为凝血因子Ⅻa,凝血因子Ⅻa除激活内外源性凝血系统外,当其浓度达到一定量时,还可以激活纤溶酶系统、补体系统、激肽系统[:∶。补体系统中肥大细胞脱颗粒,释放组胺;激肽系统中激肽原转化为激肽,组胺、激肽均可导致血管张力的改变,出现全身皮肤充血症状及血压下降。随着病情进展,激活的凝血系统及纤溶酶系统失衡,表现为FDP、Dˉ二聚体增高,PT延长,并达到了DIC的诊断标准。 
        2.2 诊治反思⒛12年抢救脓毒症运动指南指出:早期识别和治疗脓毒症是减少脓毒症病死率的关键[9·1]。本例在使用疏血通注射剂1h后序贯发生腹泻、呕吐、全身皮肤充血,症状产生的时间与药物使用关系较为密切,且目前中药注射剂不良反应中过敏反应和过敏性休克发病率较高[12],以致本例初误诊为过敏性休克。但随着抗感染、扩容等治疗的进行,患者病情进展恶化:血压进行性下降,再次呕吐,四肢皮肤发凉、花斑,提示可能不是单纯的过敏性休克,白细胞极度减少让我们想到脓毒症的可能。Lupu等[13]研究证明,动物注射致死剂量的埃希杆菌2~8h后处死,内皮下可见大量白细胞和血小板聚集。这种白细胞的分布异常就是脓毒症时导致外周血白细胞短时间内极度减少的病理基础,其后出现血氧饱和度下降及凝血功能异常使本例脓毒性休克的诊断更为明确。总之,诊治是一个动态过程,当病情和检验结果不符时,应开拓诊断思路,积极寻找对诊断有帮助的关键点,本例即是发现白细胞极度减少,经追踪观察,使得患者赢得宝贵的就治时机,终预后良好。