警惕严重多发伤后中性粒细胞减少症

         严重多发伤是指至少有一处损伤危及生命且创伤严重程度评分(injurysev耐圩sc甜e,ISS))16分的多发伤[Ⅱ3]。传统上将外周血中性粒细胞数(1.5×109/L定义为中性粒细胞减少症。严重多发伤患者伴发中性粒细胞减少症的发病率不高,病因较为复杂,易忽视。本文回顾性分析⒛07-2011年我院收治严重多发伤伴中性粒细胞减少症12例的临床资料,探讨其病因及漏诊原因,提高严重多发伤救治水平。 
         1 临床资料

         1.1 一般资料本组12例,男8例,女4例;年龄32~57岁,中位年龄狃岁。病程们~80d;损伤部位以腹部、胸部和四肢为主,4例有颅脑外伤;ISS评分20~⒛分,平均⒛。75分。 
         1.2 临床表现本组均有失血性休克,酸中毒症状,血pH(7.2。经急救处理症状得以缓解,生命体征平稳。而伤后1周左右,患者出现高热(体温≥38.5℃),每天发热1h以上,持续1周以上。创口均不形成脓肿,局部渗出液清亮,创口愈合时间>⒛d,且无红肿。患者呈高代谢状态,营养状况较差。同时,血常规提示白细胞和中性粒细胞进行性下降,伤后2周时,查血白细胞(2~3)×109/L,中性粒细胞(0.6~1.3)×109/L,血小板、红细胞计数无明显异常。进一步行骨髓细胞学检查,显示:粒系细胞增生减低伴成熟障碍,红系及巨核系细胞基本正常,白细胞少,杆状核少见,以淋巴细胞为主。依据文献[4]诊断为中性粒细胞减少症。 
         1.3漏诊及确诊经过出现持续性发热后,3例颅脑外伤诊断为中枢性发热;7例痰培养阳性,诊断为肺部感染;2例尿培养阳性,诊断为泌尿系感染,经多种广谱抗生素治疗后,发热无缓解,且影像学检查提示感染灶扩大。诊断分析:发热伊始,血常规示白细胞轻微下降,认为是抗生素治疗起效而未注意,后发现白细胞及中性粒细胞进行性下降,急请血液科医生会诊并行骨髓穿刺检查提示粒系细胞增生减低伴成熟障碍,方诊断为中性粒细胞减少症。 
         1.4治疗及预后确诊后,患者转人层流病房,酌情给予适当抗生素和粒细胞集落刺激因子治疗。1周内所有患者发热得到控制,白细胞和中性粒细胞逐渐恢复正常,病程短8d,长70余天。多发伤经相应治疗出院。 
         2 讨论

         2.1 病因分析创伤后发生的中性粒细胞减少中外文献报道非常少见。已知造成获得性粒细胞减少的原因较多,包括药物、化学毒物、电离辐射、感染、骨髓造血功能障碍、免疫异常、脾功能亢进和中性粒细胞分布异常等[1]。本组伤前均健康状态良好,无相关毒物接触史。创伤作为中性粒细胞减少的直接病因,尚未见相关报道。Wdker等[4]报道了1例创伤后中性粒细胞减少,与先锋霉素的使用有关。本组使用的抗生素各异,且调整抗菌药物也并未减轻症状,因此中性粒细胞减少考虑与药物无关。值得注意的是,战伤多器官损伤患者常在伤后72h出现中性粒细胞减少[5J。多发伤时机体系统性应激反应可能与中性粒细胞的减少有关[6’]。另外,本组共同特点是休克、低营养状态,这可能引起骨髓供血不足及营养缺乏,进而导致中性粒细胞减少田]。 
         2.2 漏诊原因分析①抗菌药物的使用千扰了对白细胞下降原因的正确判断。创伤后,白细胞数往往反应性升高,是机体对损伤的正常生理反应。在手术后,由于创伤应激反应会抑制宿主免疫系统的功能[⒏I°],因而临床上往往使用一定量的抗菌药物抵御感染。当白细胞开始下降时,医生首先考虑是应激反应消退及抗生素起效,很少想到中性粒细胞减少。②对术后创口观察不全面。本组术后创口既无红肿热痛,也无脓液渗出,因而认为无感染,实际上这是中性粒细胞减少导致的无炎性反应。中性粒细胞不仅在抗感染中发挥重要作用,在吸引炎性细胞、促进创口修复过程中也同样发挥重要作用[n.2]。因此本组均出现创口延迟愈合的现象。③忽视创伤患者发生中性粒细胞减少的可能。多发伤患者往往在围术期和术中输人大量血液制品,医生很少考虑到发生中性粒细胞减少的可能。 
         2.3 治疗体会以白细胞数量作为判断抗菌药物使用疗效的方法临床常见。但在本组病例中,恰恰是这种思维定式干扰了医生对病因的准确判断。尽管临床多发伤后白细胞减少非常少见,但是每位医生都应对此有清醒的认识。对于中性粒细胞减少症患者抗生素的使用,目前多先应用多国癌症支持治疗学会(MASSC)[4]评分进行病情评估。有研究表明低危患者口服抗菌药物治疗的有效率为95%[I3]。根据美国感染性疾病学会(IDsA)指南,对于粒细胞减少发生感染的高危患者需要静脉给予广谱抗生素治疗。粒细胞减少患者感染的危险因素有:血流动力学不稳定;恶心呕吐;腹泻;静脉导管部位感染;X线胸片示有新的浸润灶、低氧血症、有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病;肝功能异常(转氨酶高于正常上限5倍)、肾功能异常(肌酐清除率<30ml/h);中性粒细胞减少持续时间>7d[I4·5〕。根据上述标准,本组在经过急救处理后,大部分不再具有高危因素,然而抗生素的应用效果甚微,提示对于抗生素治疗效果不佳的患者,不能仅一味调整抗生素,应当考虑到患者自身免疫功能障碍相关因素。感染通常是造成中性粒细胞减少症的原因,然而在本组病例中,感染仅是中性粒细胞减少引起的现象。因此在给予粒细胞集落刺激因子治疗后,感染得到迅速扭转。总之,临床遇及严重多发伤后血白细胞下降且持续性高热患者时,应考虑中性粒细胞减少症可能,而不能单纯认为病原体感染,并及时完善血液系统检查,以减少误漏诊。 
         [参考文献]

         [1]顾曦成人中性粒细胞减少症382例病因分析[J⒈交通臣盂与幺,2012,26(1):78-79,81,

         [2]魏晓艳,闫胜兰,陆厚荣。严重多发伤的急诊救治[J华南国防医学杂志,⒛00,14(4):78-80