腹腔镜手术治疗72例异位妊娠的体会

         宫外孕已经成为当前对育龄妇女生命健康产生严重威胁的一种疾病[1]。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠，其中输卵管妊娠占95%～98%[2]。随着腹腔镜的广泛开展和手术器械的发展,腹腔镜手术治疗异位妊娠有着明显优势，因其创伤小，恢复快，易被患者接受，成为目前治疗异位妊娠的[3]。2010年5月~2012年5月我院对收治的72例异位妊娠实施腹腔镜手术患者，取得满意治疗效果，现报告如下。

         1资料与方法

         1.1 一般资料：2010年5月~2012年5月我院采用腹腔镜手术治疗异位妊娠患者72例，年龄20~42岁，平均29岁，有剖宫产史10例，有异位妊娠史8例，放置宫内节育器12例。其中输卵管壶腹部妊娠破裂45例，输卵管壶腹部妊娠未破裂者12例，峡部妊娠破裂4例，输卵管妊娠流产11 例。术式种类：输卵管切除术50例，输卵管切开取胚术14例，输卵管妊娠物挤出术8例。如术中发现盆腔有粘连者同时行粘连分离，有绝育要求者同时行绝育术8例。平均住院天数3~4 d。伤口大小3个0.5~1.0 cm切口，术后用创可贴覆盖，不需缝合。术后1~3个月回访无切口明显瘢痕。

         1.2 手术方法：所有病例均行气管插管静脉麻醉，应用常规腹腔镜器械，取头低臀高卧位，术前常规手术野消毒铺巾，取脐孔上缘作一10 mm切口为探查孔，建立CO2气腹，并维持压力12 ~13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，于左右髂前上棘与脐连线外上1/3无血管区选取穿刺点作10 mm及5 mm切口为操作孔，置入腹腔镜器械，探查盆腔，吸出盆腹腔游离血及凝血块，快速寻找病灶部位及出血点。明确诊断后，根据病灶部位，破坏程度，是否要求保留生育能力等决定手术方式：①输卵管切开取胚术，适应于输卵管妊娠未破裂、流产型、有生育要求的患者，在输卵管系膜对侧。孕囊突出薄弱处沿管壁有单级电针纵向切开1.0~1.5 cm,钳取胚胎组织及积血块 [4]，袋装由探查孔全部取出，动作轻柔，局部生理盐水冲洗后看清剥离面出血点后电凝止血，切口开放。②输卵管妊娠物挤出术，适应于输卵管壶腹部近伞部妊娠者，固定伞端后采用无损伤组织钳挤压输卵管伞端使妊娠物排出，电凝止血。③输卵管切除术，适应于无生育要求、输卵管破裂严重无法修复的患者，用双极电凝从输卵管伞端开始沿输卵管系膜电凝切断输卵管至峡部,将切除的输卵管和妊娠物袋装,从左腹操作孔取出，并酌情行对侧输卵管结扎术。术中如有伞端粘连行造口术，若盆腔粘连，则行粘连松解术，恢复输卵管外 1/3的游离形态。术中用温热生理盐水反复冲洗盆腹腔至冲洗液完全清亮，排空腹腔内气体，拔出套管，缝合切口，术后不放置任何引流管，切除组织送病理检查结果完全支持宫外孕诊断。

         1.3 术后处理：患者术后体温<38℃，血压，脉搏均正常，行预防感染及补液治疗，术后当日输液后拔除导尿管，术后无应用镇痛泵或强效止痛药者，6 h后进流质，肛门排气后逐渐恢复饮食，适当下床活动。3~4 d出院。术后2周复查血β-HCG，均降至正常。

         2结果
 

         本例72例异位妊娠手术均在腹腔镜下完成，无持续性异位妊娠发生需再次手术病例，无术中及术后并发症，手术时间为35~65 min，平均45 min。全部病例术后病理报告与临床诊断符合。腹腔镜手术只需3个0.5~1.0 cm切口就可完成，损伤很小，术后用创可贴覆盖，不需缝合。患者手术当天可以下床活动，术后第1天可以进食， 3~4 d可以出院。术后随诊血β-HCG ，两周均降至正常。术后1~3个月回访切口无明显瘢痕。

         3讨论
 

         3.1 异位妊娠是妇科常见的急腹症,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠，其中输卵管妊娠占95%～98%。危险因素包括盆腔炎性疾病，异位妊娠史，子宫内膜异位症，输卵管手术史，盆腔手术史，不孕和助孕史，子宫输卵管畸形，放置宫内节育器，吸烟史等[2]。近年异位妊娠发病率有增高趋势，腹腔镜检查被视为早期异位妊娠诊断金标准，并可同时进行手术治疗。

         3.2 异位妊娠未破裂或流产前行腹腔镜手术，可直接观察盆腔内结构，根据患者的要求选择手术方式，避免输卵管破裂引起大出血延误病情，在破裂前行输卵管切开取胚术或挤出术，可保留输卵管的完整性，保留患者的生育功能，并通过术后随访发现，无持续性异位妊娠发生，术后妊娠率高，再次异位妊娠风险率低。因输卵管峡部血管丰富，持续性异位妊娠需再次手术以及粘连梗阻几率大，此部位妊娠不易保留输卵管。无生育要求患者可同时用钛夹或电凝法或套扎剪断行输卵管绝育术。

         3.3 腹腔镜手术采取头低臀高位，腹部膨隆，使术野暴露清晰，易于操作及止血，且有放大作用，能发现残留病灶清除，更少损伤正常输卵管组织，所以更适应未生育的患者，易发现盆腔内的微小病变并一并处理。利用气腹压力，使出血明显减少，为手术的实施赢得了时间，避免了休克的加重，同时避免了与脏器直接接触，减少了粘连几率。近两年随着腹腔镜技术的成熟，异位妊娠破裂内出血轻度休克已不是腔镜手术的禁忌证。

         3.4 随着腹腔镜手术技术的提高及各种器械的推广，腹腔镜手术对异位妊娠有明显的优势，对中度休克的患者也能在腹腔镜下完成。 总之腹腔镜手术治疗异位妊娠具有诊断明确、创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短、费用低、并发症少、恢复快和切口美观的优点，值得临床推广。

         4参考文献

         [1]王琳，董歌，赵国凤，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗宫外孕的效果对比分析[J]. 吉林医学杂志，2011，12：7241.
 

         [2]冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2008 ，24(4)：204.
 

         [3]段涛.妇产科主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2008:229-234.
 

         [4]段华.微创妇科全真手术[M].南京：江苏科学技术出版社，2008:138.
 

         [收稿日期：2013-10-18编校：李晓飞]