超声造影、三维增强磁共振血管造影联合评价颅外段颈动脉狭窄

         颅外段颈动脉狭窄是引起脑缺血性疾病的常见原因之一，正确诊断其狭窄的程度为临床选择及制订治疗方案提供了重要的参考依据[1]。笔者探讨颅外段颈动脉狭窄患者超声造影(Contrast-enhanced Ultra- sonography,CEUS)、三维增强磁共振血管造影(Three- dimensional Contrast-enhanced MR angiography,3D CE-MRA)和数字减影血管造影(Digi tal Subtraction Angiography,DSA)检查之间的一致性，以评价CEUS、3D CE-MRA诊断颅外段颈动脉狭窄的

         1资料与方法

         一般资料：选取 2010年10月~2012年10月在我院行CEUS及3D CE-MRA检查的颅外段颈动脉狭窄患者23例，其中男15例，女8例，年龄52~70岁，平均59岁。患者均以头昏、头痛、短暂意识障碍、肢体麻木等头部缺血或脑梗死症状就诊，均在两周内行DSA检查。
         1.2仪器： 3D CE-MRA采用Siemens magnetom avanto1.5T超导磁共振扫描仪，头、颈联合线圈。DSA检查使用PHILIPS V 3000数字减影机。CEUS采用Acuson Sequoia 512彩超仪，探头频率2.0~6 . 0 MHz，对比系列脉冲造影成像技术(CPS)，机械指数MI<0.2。超声造影剂选用Bracco公司的SonoVue，商品名声诺维。

         1.3检查方法： 3D CE-MRA采用3D小角度激发快速梯度回波序列(3D FLASH)冠状扫描， TR3.52 ms，TE1 .8 ms，偏转角30°，视野(FOV)300 mm×300 mm，矩阵256×256，层厚1.0 mm。对比剂采用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)。所有病例的原始图像均应用减影技术消除血管周围背景，应用大信号强度投影(MIP)血管重建，以每隔30°作多方向、多角度投影重建;应用容积重建( volume rendering,VR)加多平面遮挡技术,重点显示病变段血管细节。 DSA检查：应用Seldinger技术经股动脉穿刺行选择性双侧颈动脉造影，多角度投照，获取颈动脉正、侧、斜位相。 CEUS检查：充分暴露颈部区域，首先用二维超声扫查颈部动脉，作出造影前初步诊断。然后启动CPS，进入低机械指数状态，在注射造影剂同时启动超声仪内置计时器及内置录像记录，实时观察重点区域对比剂的灌注及回声强度变化，连续扫查6 min。

         1.4测量标准：采用北美症状性颈动脉内膜切除术研究协作组(NASCET)狭窄测量标准[2]，即NASCE T狭窄度=(1-颈内动脉窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×。血管狭窄分级为：正常(0%)、轻度狭窄(1%～29%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(70%～99%)和完全闭塞()。1.5统计学分析：所有数据应用SPSS13.0统计学软件处理，进行一致性检验，计算相应的灵敏度、特异度、准确度及Kappa值。

         2结果
         3D CE-MRA：3D CE-MRA共显示动脉狭窄32处,与DSA结果对照，有27处狭窄分级相符，高估5 处。以DSA为金标准，以是否存在狭窄为判断点时，3D CE-MRA对颅外段颈动脉狭窄的敏感性、特异性、准确度分别为、89.5%、95.9%，kappa=0.863。2.2 CEUS：CEUS共显示动脉狭窄29处,与DSA结果对照，有26处狭窄分级相符，低估3处，高估2处。以DS A为金标准，以是否存在狭窄为判断点时，CEUS对颅外段颈动脉狭窄的敏感性、特异性、准确度分别为93.3%、94.7%、93.8%，kappa=0.861。

         2.3 CEUS联合3D CE-MRA：CEUS联合3D CE-MRA诊断动脉狭窄31处，与DSA对照29处狭窄分级相符，高估2处。以 DSA为金标准，以是否存在狭窄为判断点时，CEUS联合3D CE-MRA诊断颅外段颈动脉狭窄的敏感性、特异性、准确度分别为、94.7%、97.9%，kappa=0.945。 DSA是目前国际的诊断动脉性疾病的金标准，但是DSA有一定的创伤性，易出现斑块脱落、血管痉挛等并发症。近年来，非侵入性血管影像技术，如CEUS、3D CE-MRA等，在临床的应用发展迅速，已逐渐成为诊断颈动脉狭窄的优先检查方法[3-4]。本研究通过对CEUS 、3D CE-MRA和DSA三种影像检查技术之间的对比研究，发现三者各有优缺点，相互之间存在互补性。3D CE-MRA是通过静脉内注射顺磁性对比剂后，迅速缩短血液的T1时间，利用梯度回波序列快速扫描，从而获得可从任一角度观察的3D血管图像。由于3D CEMRA成像与流动及相位改变无直接关系，避免了以往非增强MR检查时间长、复杂血流造成信号缺失等缺陷[5]。本组结果显示3D CE-MRA技术在颅外段颈动脉狭窄诊断中敏感性、特异性、准确度分别为1 00%、89.5%、95.9%，kappa=0.863，与DSA有相当好的一致性。这主要与以下几方面相关：首先，颅外段颈动脉管径较粗;其次，颅外颈动脉的血管走向相对较直;再次，颅外段颈动脉血流方向以层流为主。但是，3D CE-MRA在对颅外段颈动脉狭窄的诊断中仍存在一定的高估。归纳起来，主要有以下原因：①注射造影剂后，从颈动脉显影到颈静脉显示的时间窗非常短。过早采集，血管内造影剂仍在快速增加，易出现血管内环形伪影。采集时间过晚，动脉信号强度减低、静脉显影，易产生“静脉污染”及颈动脉起始部“空虚”。本组有2例采集时间稍晚，从而在颈总动脉起始部出现“静脉污染”及“颈动脉空虚”而导致高估了颈动脉的狭窄程度;②相对于DS A ，3D CE-MRA 空间分辨率不足，容易产生部分容积效应，也是导致评估狭窄程度时出现夸大现象的原因之一。过度的评价可以产生较高的敏感度，但是也导致特异度减低。超声造影剂具有较强的回波反射性能，能够显著增强超声检测信号，清晰地勾勒出流道的轮廓，真实反映流道的变化[6]。本组23例患者在应用超声对比剂后，肉眼观察对比剂微泡进入血管后管腔回声强度明显高于造影前，狭窄动脉远端对比剂显示的回声明显低于狭窄近端正常部位的回声，说明对比剂微泡量明显较近心端正常颈动脉内对比剂的微泡量少，造影后颈动脉图像质量可明显改善。与DSA比较，其敏感性、特异性、准确度分别为93.3 %、94.7%、93.8%，kappa=0.861。但CEUS亦有其不足之处：①因受体表解剖结构的影响，颅外段颈动脉的超声造影通常只能显示从颈总动脉起始段到颈动脉分叉稍高处的颈动脉，本组病例中有2支颈动脉狭窄处位于颈动脉分叉处以上，而超声造影未能显示，造成漏诊;②颈动脉前壁出现硬斑时，会在其后方形成声影，影响狭窄程度的评估。本组3例颈动脉前壁硬斑，注射造影剂后其中2例血管图像得到改善，对狭窄程度评估与DSA基本一致，但1例前壁硬斑虽然在造影时通过切换探查角度尽量避免声影的影响，但对比DSA后发现仍然低估了颈动脉的狭窄程度。③CEUS必须在注射造影剂的同时对病变部位进行探查，因此，要求操作者需在短时间内发现动脉的狭窄部位，并准确打出佳测量切面，对操作者的技术要求较高，而对于一些动脉迂曲较为明显的患者，往往会因测量切面并非佳切面，而造成对狭窄程度的低估。④超声与CT、MRI等其他影像学检查相比的优势之一是其能够提供血流参数等功能方面的信息，而谐波造影虽然提高了成像的质量，提供一种类似血管造影的图像，但是却不能进行血流参数的检测。

         3 讨论
 

         综上所述，CEUS在一定程度上可以弥补3D CE-MRA对动脉狭窄程度高估的不足，而3D CE-MRA 能够显示CEUS的检查盲区，不受硬斑的影响，对CEUS显示不佳的狭窄切面起到补充作用。本研究显示，把CEUE与3D CE-MRA联合应用来评价颅外段颈动脉的狭窄程度时，其敏感性、特异性、准确度分别为、94.7%、97.9%，kappa=0.945，与DSA的一致性非常高(见图1A-D ) 。 3D CE-MRA、CEUS各有优缺点，相互之间也存在互补性，有机地将两种影像学检查方法相结合，可从多侧面、多方位地了解狭窄的颈动脉，为临床制定合理治疗方案提供更准确的信息。

         4参考文献

         [1]吴杰,魏崴,纪伟,等.颅外颈动脉硬化性狭窄闭塞外科治疗的选择[J].吉林医学,2 010,31(28):4856.
 

         [2] Wardlaw JM,Chappell FM,Stevenson M,et al.Accurate,practical and cost-effective as sessment of carotid stenosis in the UK[J].Health Technol Assess,2006,10(30):1 .
 

         [3]〖JP3〗饶平,吴凤林.高频线阵探头谐波声学造影评估颈动脉狭窄的初步研究[J].南方医科大学学报,2008,28         (7):1285.
 

         [4]尹榕,叶建军,石向群,等.CE-MRA在颈动脉狭窄中诊断价值的研究[J].临床放射学杂志 ,2011,30(10):1433.
 

         [5]〖JP3〗韩东明,李玉侠,任继鹏,等.3D TRICKS MRA 对颈动脉粥样硬化狭窄的诊断价值[J ].放射性实践，2010,25(5):556.
 

         [6]李超伦,王文平,何年安,等.超声造影对正常动脉检测能力的实验研究[J].中国医学影像技术,2006,22(2):167.
 

         [收稿日期：2013-09-16编校：陈伟/郑英善]