诊治肝肾综合征的进展研究

          肝肾综合征(HRS)作为一种肝脏疾病并发症，常见于肝病患者终末期，主要表现为肾功能衰竭，在组织学上肾脏变化不大[1]。HRS对患者预后具有非常不利的影响。据相关资料可知[2]，HRS I型患者中位生存期仅仅为2周，HRS II型患者中位生存期为6个月。目前，不管是HRS诊断及治疗均取得了较大的进展，现将相关内容综述如下。

          1发病机制
 

          HRS病理生理特征通常表现为肾脏血管收缩，其发病机制目前还不明确，但比较统一的观点是:肝硬化带来了门脉高压以及较少的心输出量，减少了全身有效血容量，致内脏扩血管物显著增加，使内脏血管床得到舒张，加剧了动脉灌血的缺乏同时将血管收缩系统激活[ 3]。这一系列连锁效应导致高密度血管肾脏和非内脏血管出现收缩现象，造成水以及钠潴留。若此时再受感染、放太多腹水或者是出血而没有用白蛋白扩容等就会导致HRS[4 ]。

          2治疗
 

          2.1 缩血管类药物联合白蛋白治疗：一般认为HRS发病机制如下:有效血容量降低、致使内脏血管床出现收缩现象、同时血管收缩系统得到激活，造成肾脏血流灌注显著降低[5]。因此，理论层面上认为缩血管药物和白蛋白结合起来进行扩容治疗有利于有效血容量的增加、有利于对内源性缩血管系统的激活以及内脏血管床的扩张进行抑制，这样就增加了肾脏血流灌注量，增强了肾功能[6]。其实，现今很多研究都证实缩血管类的药物(比如特利加压素、鸟氨酸加压素、去甲肾上腺素以及奥曲肽联合米多君等)与白蛋白结合起来进行治疗不仅有助于血肌酐以及血浆肾素活性的减少，而且有助于血钠、MAP以及GFR水平的提升，从而达到增强肾功能的目的[7]。现今所用药物主要包括两类：一类是α-肾上腺素受体激动剂比如米多君以及去甲肾上腺素;一类是类似于血管加压素的药物比如鸟氨酸加压素以及特利加压素[8]。

          2.2 分子吸附再循环系统(MARS)：属于改良透析方法，也就是借助白蛋白透析液进行的循环以及灌注，并经由碳以及阴离子交换柱，将血浆内和白蛋白结合的肿瘤坏死因子、胆红素、白介素6以及胆汁酸等非水溶性毒素去除[9]。在相关学者开展的随机对照试验中[10]，给予8例HRS患者MARS治疗，给予5例H RS患者单纯性的血液透析治疗，结果显示MARS组患者生存时间增加了30天。另据相关学者开展的随机对照试验中：HRSⅠ型患者接受MARS治疗后其不管是血清胆红素还是血肌酐都比接受单纯性血液透析与药物治疗的患者更加有效，MARS治疗提高了患者的生存率，而传统透析方式在治疗HRS上效果并不是很显著[11]。现今仅有极少研究显示MARS能减少血肌酐含量，不过无法确定其是否真的改善了肾功能，抑或只是单纯的过滤。另据相关研究报道[12]，给予MARS治疗后，患者全身血流动力学得到显著改善。不过，现今使用MARS方式进行治疗的研究还不是很多，因此无法得到准确答案，再加之费用较高，因此使用该种方式进行治疗时务必要非常谨慎[13]。

          2.3 使用外科手术方式进行治疗
 

          2.3.1 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：具体操作为：通过颈静脉放进对肝静脉以及门静脉起连接作用的肝内支架，以减小门脉压力。当将TIPS顺利放入后，可减小门脉压力以增强HRS患者的肾功能[14]。接受TIPS 方式进行治疗的HRS患者2年生存率占到35%，HRS Ⅱ型患者1年生存率高达70%，显著超过了H RS Ⅰ型患者的存活率即仅为20%。据三项小型非对照试验结果显示，使用TIPS方式治疗HRS ，大多数患者的血肌酐得到降低[15]。现将TIPS方式治疗HRS的特征概括如下:①就病理生理角度而言，TIPS对内源性血管收缩系统尤其是肾素-血管紧张素系统具有很强的抑制作用，有利于降低HRS Ⅰ型患者的血肌酐含量[16]。不过血肌酐含量的减少通常比特利加压素联合白蛋白进行治疗的起效要慢;②HRS具有较低的复发率;③肝性脑病发患者数上升，不过通常可经由药物进行控制[17];④可降低腹水量;⑤可提高HRS患者的生存率;⑥后续使用特利加压素联合白蛋白进行治疗有利于确保远期有一个较高的成功率;⑦尽管TIPS可增强HRS Ⅱ型患者的肾功能，改善难治性腹水，不过对存活率的影响目前还不能确定[18]。严重肝性脑病患者，如果患者的血清胆红素水平超过了85 μmol/L(5mg/dL)或者是HRS 患者C hild-Pugh评分在12分以上者均不应该选择TIPS进行治疗[19]。不过因为HRS患者通常都伴随肝性脑病、黄疸、Child-Pugh评分较高，因此TIPS的使用被制约。

          2.3.2 OLT： OLT是现今的效果为理想的治疗HRS患者的方法，手术后3年患者的存活率达到60%，不过由于HRS患者病情发展快，常常由于成本高、供体以及手术难度大，致使临床应用被严重限制[20]。据相关研究可知[21]，肝移植手术结束后的早期阶段GFR可发生受损，同时35%患者在肝移植手术结束后还要接受长时间透析，而他克莫司以及环孢素等神经钙蛋白抑制剂也许会使GFR受损程度增加，因此应推迟以上药物服用时间，通常是一些肾功能得到恢复后服用，即肝移植手术结束后的48～72 h[22]。早期阶段如果GF R受损后又恢复，通常在肝移植手术结束后1～2个月后，GFR即能恢复至大约30～ 40 ml/min 。在肝移植手术结束1个月后，HRS患者不管是血流动力学还是神经激素紊乱现象都可以得到纠正。因为HRS患者尤其是HRSⅠ型患者生存期短，大多数患者在OLT前就发生死亡，因此，某些地方选择MELD评分做器官优选以解决器官供给难题[23]。对HRS患者做MELD评分，并对MELD评分较高的患者优先供给。与此同时，通过缩血管类药物和白蛋白联合治疗以增加患者生存期限，提供手术治疗机会。

           3小结
 

          总之，现今对于HRS来说为理想的治疗方式依旧是OLT，可是因为HRS患者生存期限短，再加之供体困难，所以增加患者生存期限以等到手术治疗机会就变得异常关键[24]。在等待肝移植手术时，建议选择以下治疗方法：如果是HRSⅠ型患者，则给予缩血管类药物和白蛋白联合方式进行治疗。当患者对该种治疗方式没有反应或存在轻微反应时，要使用TI PS方式进行治疗。若有TIPS禁忌证，还可选择 MARS方式进行治疗。关于RSⅡ型患者，现今还缺乏相关证据支持选择缩血管类药物进行治疗[25]。另外，可选择TIPS对难治性腹水进行治疗。

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          [收稿日期：2013-12-26编校：王丽娜]