普通血液透析与CRRT治疗难治性心力衰竭疗效对比

         心力衰竭是目前临床常见的危急重症，治疗效果差，死亡率高，特别难治性心力衰竭更是目前临床治疗的棘手难题，而血液净化近几年已广泛应用于非肾脏疾病的治疗中，为危重患者的救治提供了一项积极措施。目前对心力衰竭的血液净化治疗可选择普通血液透析或持续性肾脏替代治疗(CRRT)两种方式，但关于两种方式的对比研究尚较少，为此我科对两种方式的疗效进行了初步比较，现将我院2010年3月~2013年6月收治的85例难治性心力衰竭血液净化治疗情况报如下。
 

         1资料与方法

         1.1一般资料:观察对象均为我院2010年3月~2013年6 月在心内科住院的难治性心力衰竭患者85例，随机分为两组。普通血液透析组45例，男30 例，女15例，年龄53～79岁，平均55岁，其中高血压性心脏病10例、风湿性心脏病13例、冠心病12例、扩张性心肌病10例。CRRT组40例，男19例，女21例，年龄42～75岁，平均58岁，其中冠心病10例、高血压性心脏病13例、扩张性心肌病例7例、风心病10例。

         1.2纳入标准:临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，查体可见颈静脉怒张、腹水、肝大、双下肢水肿等，按纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级法均属心功能Ⅳ级，所有病例均经常规洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂治疗无效。

         1.3排除标准:全身衰竭、血流动力学不稳定，罹患恶性肿瘤或患者本身有合并严重肾功能不全(eGFR<30 ml/min)。

         1.4方法:所有患者均采用临时颈内静脉或股静脉穿刺置入双腔血透〖JP+1〗导管建立血管通路。普通血液透析组使用机型为金宝AK95，采用肝素抗凝，首剂20 mg，追加2.5~5 mg/h，下机前半小时停用肝素，每次透析4 h。CRRT组使用贝郎CRRT机，采用CVVH模式，普通肝素抗凝，每小时追加2.5mg;两组透析器均为一次性聚砜膜透析器，血流量为180~200 ml/min，超滤初步目标为2 500～3 000 ml，根据患者临床表现调整超滤量，普通透析组也可根据情况采用单独超滤加HD模式。具体治疗次数视患者临床症状的缓解情况决定。〖JP〗

         1.5统计学方法:比较血液净化治疗前及病情稳定后患者体征、BNP及心脏彩超等检查项目评估治疗效果，将所有数据以均数±标准差(x〖TX-*3 〗±s)表示。
 

         1.3统计学方法：采用SPSS 9.0统计软件进行数据分析，临床及生化指标的组间比用t检验，P<0.05为差异有统计学意义;同时对两种治疗方式的不良反应进行单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
 

         2结果
 

         2.1两组心功能指标比较：普通血液透析组与CRRT组，均能明显改善患者心力衰竭体征，同时大幅度降低患者的BNP，明显提高患者射血分数;但两组比较差异无统计学意义。
 

2.2两组不良反应比较：普通血液透析组低血压发生人数稍高，但无统计学意义;两组不良事件的发生率比较差异无统计学意义
 

         3讨论
 

         充血性心力衰竭是由各种严重心脏疾患如缺血性心肌病、风湿性心脏病、扩张性心肌病等疾病逐渐发展而来，终导致患者心输出量减少、水钠潴留加重，出现各种严重症状。目前心力衰竭的药物治疗已有了长足的发展,RAAS系统阻滞剂在临床上的广泛应用已大大改善了心力衰竭患者的预后，但部分心力衰竭患者药物疗效差，心力衰竭表现持续存在或进行性加重，我们称之为难治性心力衰竭[1]。此类患者的治疗已成为临床上的棘手难题，血液净化治疗现在已广泛应用于除肾衰竭的其他领域，Konig PS等尝试应用血液净化技术治疗难治性心力衰竭获得成功[2]，Canaud B的研究也表明采用缓慢持续超滤技术对难治性心力衰竭也有明显效果[3];目前血液净化技术在心力衰竭上的治疗已成为共识，无论是国内还是国外的心力衰竭治疗指南中，均明确提出可作为心力衰竭的治疗措施之一[4-5]。目前国内一般认为CRRT在治疗心力衰竭上更加具有优势，主要表现在：在大量清除液体同时可保持血流动力学稳定，能清除心肌抑制因子、细胞因子、炎性反应介质，更加有利于心功能改善[6]。但CRRT费用昂贵，且目前在重庆地区尚为自费项目，多数患者难以承受，而普通透析费用价格相对低廉，且为医保报销项目，更易为患者接受。笔者对分别采用普通透析和CRRT两种方式进行治疗的患者做了比较，发现在心衰体征变化，乃至BNP下降及射血分数改变上均两种差异无统计学意义，提示在心力衰竭治疗的疗效上两者相当，虽然普通透析组在低血压发生上数较高，但两者无统计学差异。完全可通过采取低温透析、高钠低钠序贯透析及单独超滤等方法减少或避免透析中低血压的发生[7]，同时也发现CRRT组患者出血、凝血的发生率较高，可能与透析时间长，难以准确把握肝素用量有关，这也提示应关注CRRT治疗可能带来的不良反应。 总之，血液净化在心力衰竭方面的应用无疑是难治性心力衰竭患者的福音，普通透析因其较低的价格和确切的疗效在基层医院中可能更加具有应用前景，当然，此次研究中选用的患者的血液动力学较为稳定，而对血液动力学不稳定的患者也许选择CRRT更加合适。
 

         4参考文献

         [1]霍森普德.JD,格林伯格.BH,陈新，江洪.充血性心力衰竭病理生理、诊断和治疗[M].北京：科学出版社，2004：220-229.

         [2]K nig PS,Lhotta K,Kronenberg F,et al.CAPD:a successful treatment in pat ients suffering from therapy-resistant congestive heart failure[J].Adv Perit D ial,1991,7:97. 

         [3]Canaud B,Leblanc M,Leray-Moragues H,et al.Slow continuous and daily ult rafiltration for refractory congestive heartfailure. Nephrol Dial Transplant,199 8,13(Suppl 4):51. 

         [4]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38：195. 

         [5]ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic hea rt failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute andChro nic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in colla boration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)[J]. Eur Heart J,2008,29(19):2388.  

         [6]王质刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2003：335. 
         [7]耿连侠,刘超英,张艳.血液透析过程中低血压的分析及护理对策[J].吉林医学，2007,28(16):1781. 

         [收稿日期：2013-12-22编校：徐强]