全身麻醉患儿麻醉恢复期的护理

         麻醉恢复室又称麻醉后监测治疗室(Post anesthesia care unit,PACU),是对麻醉后患者进行集中严密观察和监测,直到患者的生命体征恢复稳定，让患者在其中苏醒的单位。全身麻醉患儿术后由于麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药的残余作用，以及小儿的解剖、生理 、心理特点，麻醉恢复期容易发生各种并发症[1]。因此，麻醉恢复室( PACU) 护士必须熟悉患儿解剖 、生理、心理特点，严密观察生命体征，给予正确的治疗和精心护理，使患儿平稳过渡过麻醉恢复期。2012年6月~2013年5月，我院PACU共收治全身麻醉术后患儿 298例，均安全渡过麻醉恢复期，现将298例患儿在麻醉恢复期间的护理报告如下。

        1临床资料
        本组患儿298例，其中男186例，女112例，年龄8个月～12岁，平均年龄6.5岁，小儿外科17 0例，耳鼻喉科59例，口腔科26例，骨科23例，烧伤科15例，其他5例。带气管导管入室42例，发生舌后坠6例，喉痉挛2例，呕吐9例，苏醒期躁动25例，苏醒延迟2例，寒战和低体温1例，高热2例。经及时处理，患儿均安全度过麻醉恢复期。

        2护理措施
 

        2.1 复苏监测和记录：带气管插管的患儿在运送麻醉恢复室途中用简易呼吸器给氧，入室后根据患儿年龄、体重、有无自主呼吸，调节呼吸机参数连接呼吸机，妥善固定气管导管,防止滑脱。无气管插管患儿入室后将其去枕平卧,头偏向一侧,双肩垫高约15°，使头稍后仰，以保持呼吸道通畅，给氧。连接多功能监护仪，选择合适的血压袖带和小儿脉氧探头，监测患儿的生命体征。向麻醉医师了解患儿麻醉方式(麻醉用药种类和剂量，后一次给药时间和剂量)，术中病情变化和处理方法，是否存在困难插管，术中输液、输血及生命体征、SpO2、血气等情况。与巡回护士交班，查看输液是否通畅，观察切口敷料有无渗血、脱落，妥善固定各引流管，观察受压部位皮肤。严密观察患儿意识状态、口唇面色、呼吸频率和幅度、呼吸方式、血压、脉搏、心率、SpO2，患儿皮肤黏膜颜色、温度、四肢末梢循环及肌张力的恢复情况并详细记录。生命体征平稳者15 min记录 1 次，有病情变化者随时记录。

        2.2 气管导管拔管护理: 带气管插管的患儿如神智完全清醒、能睁眼、皱眉、张口、肢体活动，咳嗽及吞咽反射恢复正常，且生命体征平稳，可进行拔管。拔管前要充分吸净患儿的呼吸道及口腔内的分泌物，缓慢抽尽气管导管气囊内的空气，轻轻拔出气管导管，拔管后取右卧位，以防胃内容物呕出堵塞气道，随之给予面罩吸氧[2]。拔管后严密观察呼吸情况，谨防呼吸道梗阻发生。本组有42例患儿带气管插管入室，拔管后无呼吸道梗阻并发症发生，经输氧观察20~30 min，平安送回病房。

        2.3 呼吸道护理: 患儿因头颅大、颈短、舌头大、会厌长等解剖特点，易发生舌根后坠，加上麻醉药、肌松药残留，肌力尚未完全恢复等原因更容易导致舌根后坠而引起气道阻塞，且因麻醉时气管插管，某些咽喉部手术操作的刺激引起不同程度的咽喉部黏膜水肿而致气道梗阻。应密切观察患儿面色、呼吸、神志及有无痰鸣音。如患儿出现呼吸困难、鼻翼扇动、吸气喘鸣、典型“三凹征”、紫绀明显伴有躁动、SpO2快速下降，警惕舌后坠、喉痉挛、喉水肿等呼吸道梗阻发生。应立即报告监护医师，托起患儿下颌，加压面罩给氧，加大氧流量为4~6 ml/min,遵医嘱用药，必要时放置口咽通气管或再次气管插管。患儿呼吸道分泌物较多时应及时吸出，吸引时动作要轻柔，吸引负压一般调节在20 kPa以下，每次吸引时间≤15 s。患儿食道相对较短，贲门括约肌发育及咽喉反射不健全，阿片类镇痛药或术后疼痛均可引起术后呕吐，遵医嘱应用止痛药和止吐药，呕吐时应及时清除口腔呕吐物，头偏向一侧，防止误吸而导致窒息，甚至危及患儿生命。本组患儿发生舌后坠6例，喉痉挛2例，呕吐9例，经上述处理，患儿呼吸平稳，无误吸窒息。 
        2.4 及时处理苏醒延迟：少数患者在全身麻醉停止2 h以后仍对唤醒无动作和语言反应，即苏醒延迟[3]。出现苏醒延迟的原因有：麻醉药物作用延长、低氧血症或高碳酸血症、低体温及手术失血所致低血容量等。出现苏醒延迟时，通过密切监测心电图，SpO2及进行血气分析，以尽快确定苏醒延迟原因，遵医嘱及时处理 。密切观察其神经反射、瞳孔、脉搏、呼吸、血压等来估计麻醉深度[4]。如果瞳孔较大或者正常、眼球转动灵活、睫毛反射存在、血压上升、脉搏略快、呼吸浅快，表示即将苏醒，此时应注意患儿安全，防止坠床;如脉搏慢、呼吸深而均匀、瞳孔较小、浅反射消失，表示麻醉深度比较深，短时间内不会苏醒。需较长时间才苏醒的患儿，可视病情与患儿家属及时沟通，减轻家属焦虑情绪。本组患儿发生苏醒延迟2例，经使用麻醉药物拮抗药、纠正低氧血症、3MTM750型充气温度管理仪送暖风保暖，加速肝脏对麻醉药物代谢，分别于术后150 min和170 min完全清醒送回病房。

        2.5 维持患儿正常体温：患儿体温调节机能尚不健全，体表面积大， 容易散热，且易受周围环境温度的影响， 术后容易发生低体温或高体温[5]，术后低体温可致全身麻醉苏醒延迟、心律失常、低氧血症、寒战，增加术后并发症和死亡率。因此，应提前调节室温在24～ 26 ℃，相对湿度为50%～60% ，必要时用3MTM750型充气温度管理仪送暖风保暖。本组1例患儿术后寒战，体温35.2℃，立即使用温度管理仪保暖，30 min体温恢复正常。对于高热患儿，在颈部、腹股沟、腋窝等处冰敷或酒精擦浴等物理降温措施，必要时用药物降温，降温时应避免寒战和虚脱。本组2例腹腔镜阑尾切除术后患儿，体温39.5℃以上，给予冰敷，清醒送回病房时体温降至37.8℃以下。

        2.6 加强安全防范措施：全身麻醉患儿在苏醒期间常出现躁动、意识不清等，患儿会不自觉地拔除各种导管[6]。因此，患儿苏醒期间加强护理，按医嘱适当镇痛或镇静，必要时给予约束，松紧合适，并加床栏，妥善固定各种管道，防止管道脱落、伤口裂伤或坠床等危险 。同时要保持室内安静，进行各项操作时动作要轻柔，尽可能减少对患儿的不良刺激。镇痛或镇静期间要严密观察患儿的生命体征，尤其呼吸的变化，防止呼吸抑制。本组发生躁动25例 ，患儿因躁动发生输液外漏5例，胃管拔出2例，伤口敷料脱落3例，均及时发现，给予相应处理，未发生不良后果。

        2.7 心理护理：患儿因年龄小，适应能力较差，术后进入 PACU观察又是个完全陌生的环境，极易产生紧张恐惧心理 。良好的心理护理可减少患儿情感障碍和苏醒期躁动的发生[7]。对刚清醒有理解能力的较大患儿，轻轻呼唤且态度蔼可亲，不厌其烦反复向患儿说明手术已经做，哪里不舒服，阿姨来帮忙等，建立患儿对护士的信任感和依赖感，可取得其的配合，减轻患儿的不良心理反应。 对哭闹不停的较小患儿采取抚摸，搂抱等方法以消除患儿的紧张 、恐惧感，使患儿尽快安静，以减少缺氧及伤口出血。
 

        3小结
 

        患儿年龄越小， 其解剖生理与成人差别越大，生理代偿能力有限。全身麻醉患儿在完全清醒前病情变化多样，加之麻醉中机械刺激和麻醉药物残余作用、手术创伤，患儿机体会产生复杂的病理生理过程[8]，全身麻醉术后患儿更易发生并发症。因此，PACU 护士必须熟悉患儿的解剖、生理 、心理特点，给予患儿正确的复苏监测和精心护理，熟练掌握麻醉恢复室配备各种仪器操作方法及药物使用方法。本组298例患儿均平稳渡过麻醉恢复期，平安送回病房。由此可见， PACU 的设立能及时发现和处理围术期患儿的病情变化，大大减少术后并发症和死亡率，提高手术室利用率和工作效率[9]，减轻外科病房护士的工作量，减轻了患儿家属的恐慌心理和精神压力，对保障麻醉恢复期患儿的生命有非常重要的意义。 
        4参考文献

        [1]闵立霞，洪黎霞.小儿全身麻醉恢复期的护理[J].河北联合大学学报(医学版)，2012 ，14(4)：565.
        [2]冯安全，崔常雷.小儿扁桃体腺样体手术麻醉处理[J].吉林医学，2010，31(22)：376 7.

        [3]钟泰迪.麻醉复苏期患者的管理[M].北京:人民卫生出版社，2003:24-34.
 

        [4]罗晓琴.小儿全身麻醉苏醒期躁动的围麻醉期处理[J].中国当代医药，2010，17(19 ):94 .
 

        [5]钟泰迪.麻醉复苏期患者的管理[M].北京:人民卫生出版社，2003:301-331.
        [6]胡文娟.手术患儿的安全护理[J].护士进修杂志，2012，27(13)：1240.

        [7]周华，杜锡荣，余建英.儿童全身麻醉苏醒期躁动的复苏监护[J].临床合理用药，201 0，3(19)：95.
 

        [8]董琼虹，蔡骅.小儿全身麻醉苏醒期的观察与护理[J].吉林医学，2010，31(35)：6 612.
        [9]高天勤，王耀歧，王静静，等.麻醉恢复室的护理运作探讨[J].护士进修杂志，2013，2 8(4)：313.

        [收稿日期：2013-10-09编校：陈伟/郑英善]