胰岛素强化治疗糖尿病合并进展型脑梗死的临床分析

         【摘要】 目的探讨胰岛素强化治疗糖尿病合并进展型脑梗死的血糖水平及临床疗效分析。方法选取2012年3月 至2014年3月在高州市第二人民医院住院的患者100例，随机分为对照组和治疗组，治疗组在常规给予抗凝、抗血小 板、自由基清除剂、降血脂、脱水、改善循环、脑保护等基础上给予三餐前普通胰岛素+晚睡前甘精胰岛素强化治疗，血糖 水平控制在基本正常水平(4.5 -6.7 mmol/L)；对照组只给予三餐前普通胰岛素控制血糖，血糖控制在8-11.1 mmol/L
间，其他治疗同治疗组。观察两组治疗2周、4周后的血糖水平、神经功能缺损评分、日常生活能力评分等临床疗效指 标。结果两组患者治疗2周、4周后血糖水平、神经功能缺损评分、日常生活能力评分差异均有统计学意义(P<
0. 05)，治疗组优于对照组：结论胰岛素强化治疗能更好地控制糖尿病合并进展型脑梗死患者的血糖水平，降低血黏 度，改善神经功能缺损及日常生活能力，有助于改善患者的预后。 
         【关键词】 胰岛素强化治疗；糖尿病；进展型脑梗死
         进展型脑梗死是指患者发病后6h-l周内，由于 脑缺血进展或脑组织坏死加重，造成脑神经功能缺损 加重的～种脑梗死，是急性脑梗死中常见而严重的临 床亚型。高血糖是进展型脑梗死重要的危险因素之一，因此，对于糖尿病合并进展型脑梗死患者，良好的 血糖控制是治疗上重要的一环。我们对该类患者采用 胰岛素强化治疗，取得了较好效果，现报道如下：
         1 资料与方法 1.1 一般资料：选取2012年3月至2014年3月在我 院住院接受治疗的糖尿病合并进展型脯梗死患者100例。所有患者均符合以下标准：①1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准；②1995年第四届全国脑 血管疾病诊断标准‘1。，并经头颅MRI或头颅CT证实； ③无明显肝肾功能不全及心功能不全情况。根据有无 胰岛素强化治疗将其随机分为胰岛素强化治疗组（治 疗组）和非胰岛素强化治疗组（对照组），每组50例患者。治疗组中男29例，女21例，年龄60 - 80 f 68±7.5)岁，入院时血糖( 15.3+3.5)mmol/L，神经功能缺损评分（NIHSS评分）为(18.4±4.2)分。对照组中男27例，女23例，年龄59 -78(66 +8.5)岁，入院时血糖 ( 15.7+2. 9) mmol/L，神经功能缺损评分（NIHSS评 分）(18.0±4.4)分。两组患者年龄、性别、既往史、人皖时血糖、神经功能缺损程度、日常生活能力程度等方 面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比件。 
         1.2治疗方法：两组均用低分子肝素钙抗凝，氯吡格 雷抗血小板，自由基清除剂以及降血酯、脱水、改善循环、脑保护等治疗。对照组在上述治疗基础上给予三餐前普通胰岛素控制血糖，血糖控制在8-11.1 mmol/L间；治疗组在上述治疗基础上给予三餐前普通胰岛素+晚睡前22: 00甘精胰岛素强化治疗，阻 糖控制在基本正常水平(4.5-6.7 mmol/L)。每天监测三餐前、晚睡前四段血糖。两组均对高血压病、冠心 病、肺感染给予对症治疗。 
         1.3观察指标：观察两组患者治疗前、治疗后14 c1、治疗后28 d的血糖水平、神经功能缺损评分（NIHSS评 分）、口常生活能力评分（Barthl评分），并记录分析。 
         1.4统计学方法：采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（元+s）表示，计量资料及 组间比较采用f检验，计数资料采用X2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。 
         2结果
         2.1 两组患者治疗前后的血糖变化：对两组患者治疗 前、治疗后14 d及28 d的血糖平均数进行比较分析， 治疗组血糖水平与治疗前、对照组比较，差异有统计学 意义（尸<0. 01）。见表1。 
         2.2 两组患者神经功能缺损评分比较：治疗组治疗后14 d、治疗后28 d的NIHSS评分与治疗前、对照组比 较，差异均有统计学意义（尸<0. 05）。见表2。 2.3 两组患者日常生活能力评分（Barthl评分）比较：治疗组治疗后14 d及28 d的日常生活能力评分与治 疗前、对照组后比较，差异有统计学意义(P<0。05)。 见表3。 表1 两组患者治疗前后血糖变化（mmol/L，x+s） 表2两组患者治疗后NIHSS评分比较（分，i±s） 注：与同组治疗前比较．8P<0.05；与对照组比较，iP<0. 05表3两组患者治疗后日常生活能力评分（分，元±s） 注：与同组治疗前比较，“P<0. 05，与对照组比较，bP<0 05
         3讨论
         2型糖尿病患者如果平时血糖控制不好，大多会 导致血酯、血压升高，进而引起脑动脉粥样硬化，在此 基础上不同程度地引起颅内动脉狭窄或闭塞，是脑梗 死的危险因素之一。患者由于长期高血糖，血浆纤维蛋白原增加，血液黏稠度升高，内庋细胞损伤，血小 板易黏附聚集，血液流经狭窄脑动脉时更易导致血栓 形成，引起缺血性脑卒中-2。一糖尿病合并脑梗死急性发病多表现为进展型，进展型脑梗死患者神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重，是急性脑梗死中常见而严重的临床亚型，约占 急性脑梗死患者的26%。该病病情进行性加重，预后差，是神经科比较棘手的情况之一。在基层医院，医生 常得不到患者的理解，是转院的常见病种之一。在进 展性卒中的各种危险因素中，高血糖是其中的一个主要的因子，也是卒中预后不良的预测因素。其机制可能是：①高血糖促进氧化，产生氧自由基，损害内皮 屏障，间接损害脑细胞；②上调内皮细胞间黏附因子 (ICAMl)表达和血清可溶性ICAMI表达，并引起广泛的微血管损伤，缺血脑组织反过来进一步促进其表达， 开成恶性循环，终导致卒中的不断进展；③2型糖尿病患者高血糖和高胰岛素血症通过抑制tPA而抑制 纤溶系统的活性，促进缺血性的进展：④高血糖致无氧糖酵解，致病灶乳酸中毒，致脑细胞水肿；⑤血黏度升 高致脑组织侧支循环下降：⑥高血糖致脑组织缺血、缺氧时会引起钙离子在脑细胞内积聚，致钙离子超载，导致脑细胞损伤、调亡。有资料表明，当血糖>7.8 mmol/L对，可能使血液呈高凝状态，在脑梗死后加重脑水肿，使病残程度增高，病死率增加3：因此，积 极控制血糖在正常范围水平对于防止神经功能缺损加 重，降低病死率、致残率，改善生活质量具有重要意义。 胰岛素强化治疗是使用胰岛素降崃血糖，使血糖处于 大致正常水平范围的方法：本研究运用三餐前普通胰岛素加睡前甘精胰岛素行强化治疗，较对照组单纯用 三餐前普通胰岛素治疗血糖水平控制更好，更平稳，低 血糖发生的风险更低。甘精胰岛素能持续24 h平稳， 无峰值控制血糖水平，极少发生低血糖，血糖的变异小，HbA】c安全达标率高，缩短住院时间，改善治疗满 意度，显著提高生活质量。本研究显示，本治疗方对糖尿病合并进展型脑梗死患者血糖水平控制明显 好于对照组(P<0.01)，且血糖控制平稳，安全性好； 同时，在神经功能缺损评分（NIHSS评分）、日常生活 能力评分（Barthl评分）方面均优于治疗前及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明其能较好改善神
经功能缺损程度，改善患者预后。 
         综上所述，甘精胰岛素强化治疗方案对于糖尿病合并进展型脑梗死患者能有效平稳控制血糖水平，有 效阻止缺血性卒中的进展，改善神经功能缺损程度，提 高日常生活熊力，为治疗上述疾病的优选方案：
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         （收稿日期：20】4 - 06 -21） （本文编辑：马文娟）