脓毒症治疗的新进展

          [关键词] 脓毒症；治疗；进展 
          脓毒症、严重脓毒症是重症医学所关注的焦点之一。2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南对脓毒症诊断和治疗的相关问题提出了相应的指导意见。伴随着学者们对这些问题的进一步深入研究，特 别是一些大型临床研究结果的陆续发表，针对脓毒症治疗的相关问题有了一些新的认识，尤其是在脓毒症 液体复苏、液体选择和早期目标指导性治疗( EGDT)的作用等方面，出现了一些截然相反的结论，现总结如下。 
          一、复苏的液体选择
          Delaney等¨1的一项针对白蛋白在脓毒症患者液体复苏中作用的系统评价和荟萃分析研究共纳入了17项研究和l 977例患者，结果发现白蛋白液体复苏 组与非白蛋白液体复苏组相比，死亡风险比值比（OR） 为0. 82[95%可信区间(C/)：0. 67 -1.OO;P =0. 047]， 提示白蛋白液体复苏组有更低的病死率。SAFE研究组比较了白蛋白和生理盐水对严重脓毒症患者器官功能和病死率的影响。1 218例严重脓毒症患者中，603例接受白蛋白治疗，615例接受生理盐水治疗，结果发 现白蛋白组与生理盐水组比较，其死亡风险OR值为0. 71 (95% 01:0. 52 -0.97；P=0. 03)．两组需要接受肾脏替代治疗的人数[白蛋白组：113/603( 18. 70-/0)，生理 盐水组：112/615( 18. 20-/0)，P=0. 98]和接受治疗的天数：白蛋白组(1.2±3.6)天，生理盐水组(1.0±3.1)天]差异无统计学意义(P>0.05)，提示针对严重脓毒症患 者，白蛋白较生理盐水更能降低患者死亡风险，而不增 加肾脏和其他器官功能损伤，且有很好的安全性23。 因此，2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南和欧州危重病协会关于重症患者胶体应用的共识中明确 提出：对严重脓毒症及脓毒性休克患者的液体复苏治 疗以使用白蛋白341。随后，Patel等在英国医学杂 志上发表的一项针对成人脓毒症患者白蛋白使用的系统评价和荟萃分析，该研究共收集了18篇文章报道的16项临床研究，涉及4 190例脓毒症、严重脓毒症或脓毒症休克患者。结果发现在对脓毒症患者进行液体复苏时，白蛋白组与对照组比较，死亡相对危险度差异无统计学意义(相对危险度0. 94，95% C/:O. 87 -1.01；P=0. 11，12 =00-10)‘5。。ALBIOS研究于2014年在新英格 兰医学杂志发表，该研究共纳入了100个ICU的l 818例严重脓毒症患者，分别接受20%白蛋白联合晶体液治 疗和单用晶体液治疗，结果发现白蛋白治疗组在初7天的平均动脉压高于晶体液治疗组(P=0.03)，且达到液体平衡所需液体量更低(P<0.01)，但是，白蛋白治疗组的28天病死率与晶体液治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示严重脓毒症患者加用白蛋白液体复苏并不能改善患者的28天和90天病死率6]。 合成胶体也是液体复苏的重要选择。但是，早在2001年就有学者提出对严重脓毒症和脓毒症休克患者选用羟乙基淀粉和明胶进行液体复苏会导致急性肾损伤。其后，Brunkhorst等比较了10%羟乙基淀200/0.5(100-/0 HES 200/0.5)和乳酸林格氏液对严 重脓毒症患者的复苏效果，结果发现HES治疗组急性 肾衰竭发生率和需要肾脏替代治疗的数量远高于乳酸 林格氏液治疗组。因此，2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南明确提出，不采用胶体液对严重脓毒 症及脓毒性休克患者进行液体复苏治疗。 
          二、EGDT的争议 
          2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南对脓毒症患者实施早期目标指导性治疗，对脓毒症患者早期6小时内的液体复苏、血流动力学监测和复苏目标等问题有明确的要求。其后，陆续有研究对EGDT的作用提出了质疑。2014年发表的ProCESS研 究纳入了美国31个急诊科的134例脓毒症患者，随机将患者分为程序化标准治疗组、程序化EGDT治疗组 和常规治疗组，结果发现3组患者的30天病死率、90天病死率、1年病死率和需要器官支持治疗等指标比较，差异均无统计学意义(P >0. 05)‘9_。同年，Arise研究也提出了相似的结果。该研究纳入了51个中心 的l 600例脓毒症患者，随机分为EGDT治疗组和常 规治疗组，结果发现患者90天病死率、需要器官支持 治疗和住院时间等指标差异均无统计学意义(P>0. 05) [10]。ProCESS和Arise研究结果的发表使学者 们对EGDT在脓毒症和脓毒症休克早期治疗中的作用产生了巨大的疑问，也激发了学者们对该问题的激烈 讨论。Gu等‘…的一项针对EGDT对脓毒症患者病死 率影响的荟萃分析共纳入了13项研究的2 525例患者，结果发现EGDT显著减少了脓毒症患者的病死率 （相对风险=0. 83，95%CI：0.71 -0.96;P =0. 01）。 印度学者的一项回顾性研究结果也显示，不接受EGDT治疗的严重脓毒症和脓毒症休克患者的病死率 （49. 7%比37. lc7c．Jp=0.04）和住院时间[(45.0±59.8)天比(29.1 +30.1)天，P=0. 002]显著高于接受EGDT治疗组，提示严重脓毒症和脓毒症休克患者接受EGDT治疗可以显著降低病死率和住院时间。 但是，英国学者随后在新英格兰医学杂志上的一项临床研究得出了相反的结论。该研究纳入了56家医院 的1 260例脓毒症患者，随机给予EGDT治疗和常规 治疗，结果发现两组患者90天病死率差异无统计学意 义(EGDT组相对风险=1.01，95%CI：0.85 -1.20：P=0.90)，提示对早期脓毒症患者，EGDT并不能改善 患者预后[13]。 尽管目前在脓毒症的治疗方面存在着诸多争议， 但澳洲的一项回顾性研究发现，2000 - 2012年脓毒症的病死率已经由35. 00-10下降至18. 4% [14]。病死率的 下降得益于学者们对脓毒症诊断和治疗相关问题的重 视以及脓毒症诊治相关指南或策略的实施。为进一步 降低脓毒症的病死率，需要更多大样本、前瞻性的临床研究以不断完善脓毒症相关指南和治疗策略，为临床 医生提供更多的指导。 
          参 考 文 献 
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          [ 3 ] Dellinger RP , Levy MM , Rhodes ..\ . et al. Surviving Sepsis Campaign :intemational guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012 [ J ] . Intensive Caw \Iecl .2013 .39 ( 2 ) : 165 -228.
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        (收稿日期 :2015 -05-24 )