腹膜前间隙无张力疝修补术的临床应用

        【摘要】 目的 探讨开放式腹膜前间隙无张力疝修补术的手术方法及临床效果。方法 选 取2006年1月至2012年12月期间代县人民医院收治的360例腹外疝患者，分为观察组和对照组，观察组行腹膜前间隙无张力疝修补术，对照组采用传统疝修补术治疗，分析对比两组手术时间、术后住院日、术后并发症发生率（包括尿潴留、阴囊肿胀、切口疼痛、切口感染等），随访1年了解其复发率。结果 观察组手术时间、术后恢复时间及住院时间更短，差异具统计学意义 (P<0.05)，在阴囊肿胀、术后疼痛和复发方面观察组明显优于对照组（P<0.05），术后尿潴留、 切口感染差异无统计学意义(P>0.05)：结论腹膜前间隙无张力疝修补术是一种简便易操作，疗效确切，术后并发症少．临床效果满意，适宜广泛推广的一种术式：
        【关键词】腹股沟疝：无张力疝修补术：腹膜前间隙：传统疝修补术

        腹股沟疝的治疗经历了从传统疝修补术、低张力修补术到如今的无张力疝修补术的发展过程，其中无张力疝修补术因其复发率低、术后痛苦轻、恢复快、手术指征宽等原因得到广泛应用并取得满意疗效。笔者采用腹膜前间 隙无张力疝修补术与传统疝修补术治疗腹股沟疝360例，进行临床对比分析。现报告如下。

        对象与方法

        1．对象：选取2006年1月至2012年12月代县人民医院实施腹股沟疝手术患者360例，所有患者均符合中华外 科学会和腹壁外科学会的腹股沟疝分类标准，将其分成腹膜前间隙无张力疝修补术组（观察组）184例和传统疝 修补术组（对照组）176例。对照组中男168例，女8例，年龄35~84岁，平均年龄59.5岁，其中斜疝149例，直 疝27例；单侧疝153例，双侧疝23例；原发疝171例，复发疝5例。观察组中男175例，女9例，年龄30~82岁，平均年龄56岁，其中斜疝153例，直疝31例；单侧疝159例，双侧疝25例；原发疝177例，复发疝7例。组间性别、年龄等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研 究经该院医学伦理委员会批准进行，且所有受试患者均知 情同意。

        2．方法：

        (1)观察组：采用腹膜前间隙无张力疝修补 术，修补材料为国产善释疝修补片，一套锥形疝环填充物和网状平片，为聚丙烯单丝网状编织物。连续性硬膜外麻 醉或局部麻醉。常规腹股沟切口长约4 -5 cm，切开腹外斜肌腱膜后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合 处，外侧游离至腹股沟韧带，不做广泛剥离，分离范围相 当于网状平片。保护神经并游离精索，上至内环口，下达 耻骨结节下2 cm，找到疝囊并剥离疝囊外组织（疝囊过大可横断疝囊，远端止血旷置）至疝囊颈高位，于腹膜外脂 肪处剪开并提起腹横筋膜，潜形分离腹膜前间隙，高位缝 扎疝囊颈，缝扎线与网塞顶部缝扎固定，将网塞塞入疝环 内并张开底层花瓣置于腹膜前间隙，8字或荷包缝闭内环口处腹横筋膜，将平片置于精索后方并固定，下端应置于 耻骨结节下1.5 cm封闭外环口，使其平整无张力覆盖 精索后方。平片环绕精索并保持一定缝隙，以免影响精索血液循环。视野止血，逐层关闭切口：(2)对照组：采用传统Bassini法修补，有张力加强修补腹股沟管后壁。

        3．观察指标：观察记录患者手术时间、术后恢复时间、 住院时间、术后并发症发生率（包括尿潴留、阴囊肿胀、 切口疼痛、切口感染等）。术后第2天采用视觉模拟评估 法( VAS)评价疼痛分数：VAS疼痛评分标准（0~10分）： 0分无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 - 10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。随访1年观察其复发率。

        4．统计学方法：采用SPSS 10.0进行统计学处理，计数资料行X检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

         结 果

        1．手术时间与患者恢复情况：观察组手术时间、下床 活动时间以及术后住院天数均明显短于对照组，差异有统 计学意义(P<0.05)。同时，VAS评分亦明显低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)（表1）。

        表1两组腹股沟疝术后评价指标比较( x+s)组别 例数手术时间 下床活动时间术后住院日 VAS评分
( min) (h) (d) （分） 2．术后并发症：两组术后并发症总发生例数均为23例：其中，在切口感染、尿潴留方面，两组比较差异均无统计 学意义(P>0.05)，而在阴囊肿胀和复发方面，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(_P<0.05)（表2）：

        表2两组腹股沟疝术后并发症比较[例(%)]
        腹股沟疝是普通外科常见病之一，可见于任何年龄， 严重影响患者日常生活、工作，需要及时手术治疗。其
腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的 根本原因，传统的疝修补术式，包括Bassini法、Halsted法、Mcvav法、Shouldice法等，在高位结扎的基础上，把 处于正常位置而又不是相同组织的结构强行拉拢、缝合，除导致患者局部不适外，更造成腱膜韧带即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝复发创造条件，其复发率可达10~-( - 15c-c':.：而无张力疝修补术．以人工生物材料作为补片，用以加强腹股沟管后壁．此法克服了传统疝修补手 术对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，而且修补后同围组织无张力： 自1986年Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概 念，已有各种改进的术式和手术方法，但都是以Stoppa手术、Lichtenstein手术和Plug手术为基础。笔者采用的开放式腹膜前间隙网塞修补腹股沟疝手术，是由Stoppa手 术演变而来的无张力疝修补术式，是符合人体生理、解剖 的手术方式。

        其优点如下：

        (1)手术简便易操作，用时短。

        (2)患者创伤小，恢复快，缩短住院时间。

        (3)术后并发症少， 复发率低。

        (4)适应证相对更宽，年老体弱者可在局麻下施术，降低手术风险。其手术要点包括：(1)强调精细的 手术操作，避免不必要的解剖并确切止血。(2)疝囊要高位剥离，潜行分离腹膜前间隙，以便网塞充分纳入腹膜前 间隙并缝合内环口处腹横筋膜。(3)充分游离精索，将平 片固定在耻骨结节下1.5 cm处的腱膜组织上，以便封闭外 环口。(4)平片中央通过精索的空穴适当，以容纳一食指尖为宜，以免压迫精索影响睾丸血运。(5)平片置于精索后腹股沟管后壁，必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部， 且无张力。 综上所述，开放式腹膜前间隙无张力疝修补术是一种 操作简单、术后恢复快、近期疗效满意及复发率低的理想 腹股沟疝修补手术，只要充分理解疝修补理念，掌握腹膜 前间隙无张力疝修补术的手术要点，就能有效避免并发症．取得满意效果。

        参考文献

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        ·收稿日期：2014-10-30)
        （本文编辑：苏凯燕）