坚实的肩膀需要呵护：肩袖损伤的诊疗

       肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾患，其发病率约占肩关节疾患的 17%～41%。其主要表现为肩关节疼痛和严重的肩关节功能障碍。
       解剖

       肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方，由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。

       图 1 来源于奈特简明骨科学图谱

       病因

       肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。
       撞击学说：由 Neer 于 1972 年提出，他认为 95% 的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致，因为肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节之间，当肩关节外展上举时，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而发生充血、水肿、变性甚至断裂 [1]。
       退变学说：则认为冈上肌血管减少区随年龄增长退变增加，出现肌纤维组织坏死断裂，遇轻微外伤即可出现明显损伤，是为退变外伤 [2]。
       现在多认为由撞击和退变两种因素共同作用。肩袖损伤依破裂程度可分为完全性断裂和不完全性断裂两类。
                         

       图 2 来源于百度图片 临床表现

       肩关节疼痛和活动障碍是肩袖损伤的主要症状，疼痛初期呈间歇性，在劳作后及夜间患侧卧位症状加重，休息后减轻。肩关节功能障碍，活动受限，上举外展无力或不能外展。
       查体可发现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。肩袖裂口经过肩峰下时可发生弹响，尤其完全破裂者更为明显。疼痛弧征阳性，患臂外展上举 60°～120°范围疼痛加重。完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。
       影像学特点
       X 线检查对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾病。
MRI 是目前检查肩袖损伤有效的影像学方法。肩袖损伤分为 I 期出血水肿期、II 期肌腱炎和肩袖纤维化期、III 期部分或完全撕裂期。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现 [1]。在透视下经关节囊内注射含碘造影剂微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过 90%。

       图 3、4 为左肩 MR，提示左肩关节冈上肌损伤伴肌腱撕裂，左侧肱二头肌长头腱滑囊炎。左肩关节内少量积液，左肩退行性改变（图片来源于邵逸夫医院骨科）
鉴别诊断

       1. 肱二头肌长头肌腱断裂：断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。
       2. 肩部骨折脱位：明显外伤史，可发现肩部有方肩畸形，Dugas 征阳性。
       3. 肩周炎：又称「五十肩」，「冻结肩」，早期肩部酸困疼痛，中期肩关节活动受限，功能障碍，晚期症状逐渐缓解，并有自愈倾向。
       治疗

       非手术治疗 包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物、抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。部分断裂者大多不需要手术，可用石膏或外展架将肩关节固定在外展、前屈、外旋位 3～4 周，然后进行主动功能练习 [3-5]。
手术治疗 除因年迈体弱、对功能要求不高或伴有严重内科疾患不宜手术外，均应争取早期手术。手术原则是切除撕裂口边缘坏死腱性组织，恢复肩袖解剖连续性，恢复肩峰下滑动。手术方法包括开放手术（Open）、关节镜辅助的开放手术（mini-open）、全肩关节镜手术。 （1）开放手术（Open） 自 1911 年台开放肩袖修补手术至今已有 100 余年历史。Neer 提出了开放手术的 5 大基本原则：①修复三角肌起点；②清除喙肩韧带肩峰下减压；③松解肩袖；④腱骨固定；⑤严格的康复锻炼。传统的开放手术创伤较大，且术后感染率高 [4, 6-8]。 （2）关节镜辅助的开放手术（mini-open） 是由 Levy 等在 1990 年提出的。这种手术相对于开放手术的优点：①减少了患者的住院天数；②减少了三角肌的损伤；③手术后早期（术后 3 个月）生活质量评分高于开放手术。但这种手术相对于全关节镜手术也存在术后疼痛、关节黏连，术后感染率高等缺点 [4, 9, 10]。 （3）全肩关节镜手术 随着肩关节镜技术的不断提高，90 年代初，许多学者进行了关节镜内肩峰下减压、清理、肩袖损伤修复及肩峰成形术治疗，报告的优良率达 80%～92%。手术术式包括肩袖损伤的单纯修补术、McLuohling 修复法、肩袖修复同时行肩峰成形术。 ①肩袖损伤的单纯修补术：主要适用于较小的和新鲜损伤且不伴有其他病理改变及撞击征者； ②McLuohling 修复法：在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定，适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者 [5]。 ③肩袖修复同时行肩峰成形术：主要用于伴有撞击征的肩袖损伤。肩峰成形术包括切除喙肩韧带，增厚的肩峰下滑囊，楔形切除肩峰前下方部位，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。肩峰下减压、肩袖修补、肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤常用的方法 [1]。