多层螺旋CT在主动脉壁内血肿中的诊断及应用价值3

图1主动脉周围可见明显环形高密度；图2主动脉壁间血 肿合并主动脉瘤，半月形充盈缺损；图3环形高密度影内 可见尖刺样内膜溃疡形成；图4双侧胸膜腔可见少量积液； 图5主动脉右前方可见内膜渗漏而形成的条状影；图6双 侧髂总动脉可见壁问血肿及管腔狭窄；图7与图1同一患者， 经治疗后血肿明显变薄、好转；图8 MPR显示血肿范围

讨 论

IMH是主动脉壁内出血导致血液在大的弹力动脉中膜内积聚形成，可以有交通性溃疡存在，但无内膜的撕裂，和主动脉的血流不直接相交通[5]。Krukenberg等于1920年早描述该病，称为“有夹层而无破口”的AD。Gruenberg于1990年经尸检报告不典型夹层占10%~13.2%[6]。随着现代影像技术的进步，特别是MSCT的应用，扫描速度更快，扫描范围大，后处理软件功能强大。 症状典型者采用强化VCT扫描，对IMH能直观地显示其厚度、范围及主动脉管腔的形态改变，可多角度、多方位显示主动脉穿透性溃疡的形态、深度以及与主动脉的关系。

IMH的发病机制尚不清楚，目前有以下几种原因[7-8]：(1)无主动脉内膜撕裂，有主动脉壁内滋养血管白发破裂出m形成；(2)内膜动脉粥样硬化斑块的破裂，使血液渗入血管壁中层并形成血肿；(3)穿透性动脉粥样硬化性溃( PAU)出血在内膜下扩散所致。粥样硬化斑块溃疡穿透内膜／内弹力膜，破人中膜称为PAU，一般形成血肿，多局限于溃疡周围。特征性改变为主动脉新月形或环形增厚，无内膜撕裂及真假腔形成，主动脉管腔无明显受压变形，主动脉壁可光滑可不光整，内膜钙化内移。穿透性溃疡可为圆形、类圆形或呈棘状高密度突出影，可单发亦可散在分布于动脉受累之管壁内。本病主要应与AD、动脉粥样硬化、大动脉炎真性主动脉瘤并附壁血栓等鉴别。AD多沿动脉长轴旋转剥离而分为真假两腔，而IMH为环绕主动脉新月形或环状低密度影，无撕裂内膜片、无真假腔形成。大动脉炎所累及的动脉管壁之间一般有正常血管部分，内壁光滑，受累动脉除管壁增厚以外，常有动脉的狭窄或 分支的闭塞。动脉粥样硬化多累及主动脉弓以下的血管，MSCT常因硬化斑块的存在而使血管壁不规则增厚，因内腔不规则同时动脉粥样硬化多为含脂质斑块，CT值往往较IMH小，其厚度亦小于IMH。真性动脉瘤附壁血栓表现为局限的主动脉扩张，且附壁血栓在扩张的主动脉周围，钙化的内膜外移与IMH内膜内移相反。内科保守及时治疗效果较好，文献报道可发展为AD、破裂或动脉瘤形成[9]。本组7例，经内科治疗，血肿均较明显吸收好转，分析原因，可能与血肿较小或发现较早，治疗及时有关。

MSCT作为一种无创检查手段，能对IMH的范围、厚度、穿透性溃疡的大小、分支受累情况进行多平面多角度观察，对IMH的诊断与鉴别诊断起关键作用。因本病发病急、病情凶险，有破裂的危险，部分病例经内科治疗、MSCT监视，效果较好。因此，MSCT是目前的IMH检查的方法，可通过同层面血肿厚度及大小追踪，对内科治疗效果进行有效评估。