抗炎保肝药物在临床中的应用意义

 作者：沈聪龙（福建医科大学孟超肝胆医院肝外科）
抗炎保肝类药物在我国具有悠久的历史，在肝病治疗中有着不可忽视的地位。早期，在抗病毒药物出现以前，其在慢性病毒性肝炎治疗中发挥了重要作用。近些年，除去继续在慢性病毒性肝炎治疗中发挥作用，抗炎保肝药物也被临床应用于其他多种原因引起的肝损伤，常见的有脂肪性肝病和药物性肝病。目前，临床应用的主要抗炎保肝药物有双环醇片、甘草酸类、水飞蓟类等等。今天，我们简要概述抗炎保肝药物在临床中的应用意义。
一、慢性病毒性肝病
抗病毒是慢性病毒性肝炎治疗的中心，抗炎保肝是重要的辅助治疗手段，在抗病毒治疗中很多情况都需要抗炎保肝，特别在重型肝炎中，抗炎保肝为主要治疗方法。若合理应用抗炎保肝药物，其可发挥有效作用，使得综合治疗达到佳效果。
近年证据表明抗病毒治疗联合抗炎保肝药可能为慢性乙型肝炎治疗方向之一。一项多中心、随机、对照临床试验，比较了（试验组）双环醇片联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的疗效与（对照组）单用阿德福韦酯治疗有无差异。结果显示：治疗48周后， 试验组和对照组患者的HBV DNA低于检出下限的比率、HBeAg阴转率和HBeAg血清学转换率差异无统计学意义；血清ALT、AST的复常率、两组患者炎症坏死评分均有明显改善，且试验组更为显著；两组均未发生与研究药物相关的不良事件。说明抗炎保肝药物联合抗病毒治疗能够获得更高的生化复常率，改善炎症病变，阻止肝病进展。
另有国内学者通过荟萃分析评价甘草酸类药物对慢性乙型肝炎的疗效，结果显示甘草酸类药物治疗慢性乙型肝炎具有改善症状和体征、促进肝功能恢复的效果；但由于所纳入试验的方法学循证医学证据等级普遍较低，上述结果尚需要设计严谨、方法学质量较高的随机对照试验进一步验证。
目前已发表的数项用以评价水飞蓟类药物联合干扰素α治疗乙型肝炎疗效的单中心、小样本随机对照试验结果提示，联合治疗组的肝功能恢复显著优于单用干扰素α治疗组。
二、脂肪性肝病
脂肪性肝病病因和诱因复杂，众多问题尚不清楚，故其病因治疗较为困难，重点在于基础治疗，包括改变不良生活方式和行为、运动、控制饮食，减少体重及腰围等。如在增加运动锻炼和调整饮食内容的基础上或在戒酒后仍有ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）及GGT（谷氨酰转肽酶）升高，以及肝脏活体组织检查证实病程呈慢性进展性经过者，可选用抗炎保肝药物。可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用双环醇片、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等。
在新的欧洲非酒精性脂肪性肝病指南意见明确指出：NASH患者，尤其是肝纤维化明显（≥F2）者应该进行药物治疗；病情不重，但是疾病进展风险高的患者（如糖尿病、代谢综合征、持续 ALT炎症明显）应该阻止疾病进一步发展。
其中，合并脂肪肝的糖尿病患者应该引起临床医生的足够重视，众多研究资料显示：相比单纯的糖尿病患者，脂肪肝患者有更为严重的糖脂代谢紊乱；IR（胰岛素抵抗）可导致脂质代谢紊乱，进而引起脂肪肝的发生和加重；另有研究显示，T2DM合并脂肪肝者其大血管并发症(包括冠心病、脑梗死)的发生率增高。所以，对此类患者，临床医生应给予重视，应根据患者情况，酌情应用合适的抗炎保肝药物，以阻止肝病进展。
三、药物性肝病
DILI（药物性肝损伤）是临床常见和严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡。临床常见药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM—NM—HP-DS等。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。
DILI的基本治疗原则是：(1)及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；(2)应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；(3)根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；(4)ALF／SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。有经验表明，轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂；炎症较轻者可试用水飞蓟素。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸(UDCA)。其中，多项临床研究证实，双环醇片在防治抗肿瘤药物、抗结核药物、抗精神病药物、他汀类药物、免疫抑制剂等导致的DILI中具有确切的抗炎保肝作用。对于DILI 患者，临床医生选择安全有效的抗炎保肝药物防治可疑药物导致的肝损伤，以期能保障患者原发疾病治疗的顺利进行。
综上所述，抗炎保肝药物在各种原因引起的肝损伤治疗过程中都具有重要意义。对于肝脏炎症，临床医生应根据患者病情酌情实施抗炎保肝治疗。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者，也应酌情考虑给予抗炎保肝治疗。