中国整合型医疗卫生服务体系的政策演变与理论机制 | 管理科学

自2009年中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见以来，作为整合医疗资源、实现医疗公平的重要抓手，整合型医疗卫生服务体系的建设在我国已历经十余年，并在政府管理部门、医疗卫生体系和学界获得大量关注，成果斐然。然而，当前这一领域的研究仍局限于对政策事实的描述，实践中对于“整合”的曲解也造成资源浪费和政策执行低效。

如何理解并践行“整合型医疗体系”这一概念中隐喻的卫生治理理念与治理框架？我国整合型医疗卫生体系建设又蕴涵了何种公共政策执行、组织整合的逻辑？

访谈实录

Q1：两位能否简单介绍一下《中国整合型医疗卫生服务体系研究：政策演变与理论机制》这篇文章的主要内容与发现？

王俊&王雪瑶：在我国县域医共体、医联体以及整合型医疗卫生服务体系建设领域吸引了行政管理部门、医疗卫生体系和学界的关注，但是当前这一领域的研究，大多仍然局限于对某地政策措施的描述，尚缺乏系统的理论与机制研究。针对当前研究的不足，本文旨在建立整合型医疗卫生服务体系建设的理论与机制，并为后续相关领域研究提供理论基础。

本文基于2009年新医改以来我国医疗与预防体系之间、不同层级的医疗卫生机构之间、医疗机构内部不同服务之间整合的政策与实践，对中国整合型医疗卫生服务体系建立的动因、政策过程、模式、成效和问题进行了阐释；同时，针对当前医疗卫生组织程度与模式选择缺乏标准和依据、“医疗卫生组织整合程度越紧密越好”等可能会造成资源浪费和政策执行低效的观点和认知，设计“医疗组织整合的条件机制模型”。模型以医疗卫生组织整合的程度与模式为因变量，以地区经济发展水平、医疗卫生资源密集程度、医疗卫生系统筹资水平、交通便利程度、政府权力让渡程度为自变量，详细论述不同社会经济发展水平的地区应当如何因地制宜地选择医疗卫生组织整合的模式与程度。

本文的一个重要发现是：“紧密型”的整合模式只是促进医疗卫生资源下沉、提升基层服务能力、提高医疗卫生资源利用效率的方式和手段，而不是建设整合型医疗卫生服务体系的目的。整合程度受到经济发展水平、医疗卫生资源密集程度、筹资水平、交通便利程度、政府权力让渡程度等因素的影响，整合程度以及与之相对应的整合模式应与社会经济发展程度和治理水平相适应，这是这项改革达到政策目标的前提条件。忽视社会经济发展水平和公共治理水平、一味强调“紧密型”的价值取向与整合策略，可能导致医疗卫生资源的浪费和政策执行的低效率。

Q2：本文从历史与地区二维的视角展示了我国整合型卫生体系的政策演进过程，更创新性地提出了卫生体系模式的条件机制模型。您开展本项研究的契机是什么，为何选择将“政策流变与模式选择机制”作为研究视角？

王俊&王雪瑶：第一，整合型医疗卫生服务体系的建设实际上在我国已经经历了十余年，其中蕴含着公共政策执行、组织整合等众多值得进一步探讨和研究的问题值得去探究，但是当前缺乏这一改革领域政策的深入研究。从2009年新医改以来，国家各项重大政策一直都强调提升医疗卫生服务的连续型，为居民提供全生命周期的医疗卫生服务。同时，医联体和医共体建设可以被视为我国建设区域整合型医疗卫生服务体系的尝试，这两项改革作为我国新医改以来重要的政策，得到了大量的公共政策关注和社会资源投入；我国在吸收国际经验的基础上，通过特有的中国式改革路径，逐渐形成了有中国特色的整合型医疗卫生服务体系的公共政策框架，对这一政策过程进行研究，有利于我们进一步深化对中国政策制定和执行的理解；

第二，在我们的调研和观察中发现，当前我国医联体、医共体建设中，不论是行政部门，实践部门还是学界，都普遍存在着“整合越紧密越好”的认知，这一价值取向实际上忽略了各地社会经济发展水平和差异和医疗卫生系统的特点，可能造成政策执行的低效和资源的浪费。“整合越紧密越好”的取消贯穿医共体和医联体政策制定和执行过程，有些地区甚至将组织合并作为医疗卫生组织整合的目标和优状态，这实际上可能造成整合成本大于收益的问题，使改革和整合达不到预期的政策目标。

第三，我们发现想要解决“整合越紧密越好”这一认识误区带来的消极影响，重要的是建立一个模型，说明不同社会经济发展水平的地区应该如何因地制宜推进整合，即建立一套整合模式和程度选择的标准和依据。通过对不同社会经济发展条件所对应的整合程度，为不同地区选择整合模式和程度提供参考，进一步减少整合的成本，提升组织间的协作水平，提高医疗卫生资源的使用效率。

Q3：湖南省浏阳市以松散型医联体的治理创新促进了当地医疗资源的整合。基于此，我们应如何理解“整合”？从我国现实的卫生治理实践角度，“整合型医疗体系”这一概念隐喻了一种怎样的卫生治理理念与治理框架？

王俊&王雪瑶：我们认为，医疗卫生服务“整合”的内涵是构建医疗卫生组织之间的协作关系，同时明确组织协作过程中运行和管理的机制和规则，其目的是优化区域内医疗卫生资源配置，提升医疗卫生资源使用和服务供给的效率，提升居民的健康水平，降低其医疗经济负担，实现帕累托改进。

“整合型医疗卫生服务体系”表明，当前的卫生治理应当遵循两个标准：第一，应当充分发挥地方实践和政策试验的作用，因地制宜推进改革。在整合型医疗卫生服务体系建设中，“整合”是实现高效服务供给、降低居民经济负担、提升服务可及性的手段和过程，而不是结果。“整合”不是越紧密越好，也不一定要实现组织合并，正如“条件机制模型”所展现的，各地应该根据自身的社会经济水平，选择不同的整合模式和整合程度，“因地制宜”推进改革。

第二，“整合型医疗卫生服务体系”表明了卫生治理和卫生改革是一个复杂的系统性工程，因此必须运用复杂性、综合性的视角来审视这项改革。医疗卫生系统包括患者（居民）、供方、政策制定者及执行者等组成部分，这一体系的运作受其组织形式、反馈链、投入和产出等要素的影响，只有综合考虑这些因素，才能使得政策干预得到其应有的效果；“整合型医疗卫生服务体系”相关改革也说明卫生治理应该因地制宜，忽视社会经济发展水平和公共治理水平，会导致医疗卫生资源的浪费和政策执行的低效率。

Q4：本文清晰呈现了我国医联体的多种样态和实践特征，事实上，国外医联体建设早有起源，也有较为成熟的运作模式。从治理理念到实践，您认为中外医疗联合体建设有何异同？

王俊&王雪瑶：中外整合型医疗卫生服务建设的目的存在相同之处，即提升医疗卫生资源使用和服务供给效率和服务的连续性，加强对慢性病的管控。除此之外，我国整合型医疗卫生服务体系建设还有提升基层服务能力和减少高层级公立医院拥挤的政策目标。就治理模式和具体手段而言，国外医联体的建设主要是依靠医疗卫生机构的志愿式治理，医疗卫生机构之间自发形成协作关系与协作模式；在医疗卫生体系市场化程度较高的国家，政府难以直接通过行政命令的方式构建机构间的协作关系，其常采用的政策手段是通过支付方式改革，即pay for integration，购买整合型服务；或者是支持建立起竞争性的保险市场，由保险公司购买整合型服务。而由于我国医疗卫生体系的主体是公立机构，因此可以通过自上而下的方式，高位推动医疗卫生机构间形成协作关系，并通过绩效考核、医保支付等手段，激励地方构建整合型医疗卫生服务体系。

Q5：您认为整合型医疗卫生服务体系建设反映了哪些具有中国特色的政策试点与改革逻辑？

王俊&王雪瑶：我国整合型医疗卫生服务体系改革过程体现出中国医改与西方国家医改的关键区别，即中国医改遵循着一条特有的供给侧改革逻辑路径：“中央顶层设计和宏观指导-地方自主创新-形成政策-政策扩散与制度完善”。在医改和“以健康为中心”的背景下，“整合”概念的提出促进了地方构建整合型医疗卫生服务体系的动力、政策创新和实践，在地方经验的积累和国际组织的推动下，模糊的政策概念和地方实践变为具体的政策，并通过树立典型促进地方学习与探索。随后，通过全国试点与建立绩效考核制度，促进政策扩散与管理制度的完善。

我国整合型医疗卫生服务体系建设也说明，鼓励地方进行政策试验，调动地方进行创新的积极性，进而实现改革经验的积累与推广，有利于为改革寻求路径与方案，达到深化改革的政策目标。通过“政策试验”，实现“政策扩散”和公共治理目标的实现，是我国深化和推动改革的重要改革路径和模式。中央制度供给和地方政策试验在互动的过程中彼此促进，政策产生于地方实践，同时政策促进了政策扩散，使地方政府对新政策积极接受、学习以及政策创新。政策的出台完善与地方实践往往“齐头并进”，由于不同地区独特的背景与情况，医改并没有统一的或者可供直接借鉴的模板，这一改革的路径与方式，为政策创新提供了良好的基础，也为实践的推进提供了制度依据与保障。

Q6：卫生治理兼具专业性与社会性，您认为卫生政策研究应如何更好地突破单一学科边界、实现跨学科融合？

王俊&王雪瑶：2016年中共中央、国务院印发并实施的《“健康中国2030”规划纲要》、新冠肺炎疫情爆发以来对突发重大公共卫生事件的科学防控和应对治理、“十四五”规划和2035年远景目标纲要都说明了进行健康治理的重要性。健康治理兼具专业性和复杂性，不能简单依靠单一学科或单纯学科交叉。通过交叉学科、交叉研究院、交叉团队的建设，综合运用管理科学、公共卫生、临床医学、系统科学、信息情报学、数学、经济学、工程学等自然科学与社会科学多学科理论和方法融合，通过探索交叉学科科学研究与人才培养，创新推进新文科建设，才能突破单一学科边界、实现跨学科融合，应对新一轮科技革命和产业变革，并服务国家和社会重大需求。