首诊蓄力 跑赢先一公里
文章来源：健康报发布日期：2022-09-13浏览次数：53 急性心脑血管疾病患者时刻面临死亡威胁，早一分钟接受治疗，就多一分生命希望。近日，在湖北省枝江市七星台镇陈家港村，64岁的村民老陈因持续压榨性胸痛到镇卫生院胸痛救治单元就诊。接诊医师将老陈的心电图结果上传至宜昌市中心人民医院枝江分院胸痛中心微信群。不到3分钟，值班专家给出诊断：急性前壁心肌梗死。卫生院随即启动溶栓流程。30分钟后，老陈胸痛症状明显缓解，后经绿色通道转入宜昌市中心人民医院，在主动脉球囊反搏术支持下开通血管。老陈转危为安。 老陈的获救得益于湖北省开展的“323”攻坚行动。去年1月，湖北省政府办公厅印发通知，计划用5年时间，着力缓解影响群众健康的心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统病3类重大疾病，高血压、糖尿病2种基础疾病，出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生3类突出公共卫生问题，即“323”攻坚行动。该行动开展以来，湖北省加快布设胸痛救治单元、卒中防治站，把救治第一步放在离老百姓的基层医疗卫生机构。截至目前，基层心脑血管疾病防治站累计开展心血管疾病静脉溶栓202例、脑卒中静脉溶栓290例，有效降低了心脑血管疾病致残致死率。“这一公里，事关生命结局” 心梗是急诊致死率第一的急危重症。经此一劫的老陈现在劳作如常，这在当地村民口中“是个奇迹”。在这场惊险的接力救治中，6小时内成功溶栓是转危为安的关键，而老陈在胸痛3小时内就接受了溶栓治疗。 在“323”攻坚行动开展之前，许多人并不如老陈这般幸运。溶栓治疗通常在区县级及以上医疗卫生机构开展，转诊需要时间，加之很多患者有胸痛症状后未及时就医，往往会错过溶栓时机，以致危及患者生命。数据显示，湖北省3/4的以上心血管疾病患者的死亡发生在社区和乡镇。因此，如能就地就近开展溶栓，急性心血管疾病救治成功率将会提升。 “乡镇卫生院也能掌握这项技术吗？”“323”攻坚行动启动之初，乡镇卫生院基层医师对此将信将疑。 “实际上，溶栓治疗并不需要复杂的医疗设备，反而是更考验接诊医师对心血管疾病的快速识别，以及对溶栓治疗适应证、禁忌证的把握。在远程会诊和紧急转诊的双重保障下，溶栓治疗在基层完全具有可操作性。”枝江市卫生健康局副局长施红勇告诉记者，依托枝江市县域紧密型医共体，总院专家先后21次赴各乡镇卫生院现场指导溶栓治疗，同时各乡镇卫生院安排11人到总院跟班学习操作技能。截至目前，枝江市7家乡镇卫生院已全部通过胸痛救治单元评审认证，成为全国首批、全省胸痛救治单元建设全域达标并认证授牌的县市。 在湖北省心血管疾病防治中心主任、华中科技大学附属协和医院副院长黄恺看来，基层医疗卫生机构发挥着高危识别和急诊救治的“前哨”作用。施红勇对此非常赞同：“基层医疗卫生机构既是健康管理的后一公里，也是疾病救治的先一公里，急性心血管疾病救治能不能跑赢时间，这一公里，事关生命结局。”“一上来难度系数就直接拉满” 枝江市七星台镇卫生院是湖北省创建胸痛救治单元的乡镇卫生院。在“胸痛优先”醒目标识的指引下，第一次到院的记者，不出几步就望见了位于住院部一层的胸痛救治单元。 “胸痛诊室紧邻医生办公室和护士站，如有急症患者，医疗小组第一时间即可就位。”顺着卫生院院长吉德山的手势，记者看到，溶栓专用床位四周环绕着十二导联心电图机、除颤仪、心电监护仪等医疗设备，床旁药柜存放着“胸痛急救一包药”，方便接诊护士第一时间取用。 “开展一项新技术，往往是由浅入深，而我们一上来难度系数就直接拉满。”吉德山对卫生院接诊的首例急性心梗溶栓病例小李印象深刻，该病例几乎遇到了所有可能出现的并发症。 2021年4月10日15时40分，被紧急送诊的村民小李因剧烈疼痛大汗淋漓。初次接诊的基层医护人员也因紧张汗如雨下，“前期培训一场不落，可轮到自己上场，多少有些手忙脚乱”。吉德山见势，当即拨通了宜昌市中心人民医院枝江分院心内科主任张兵的电话。在赶往卫生院的途中，张兵电话指导基层医师进行溶栓治疗相关准备工作；抵达时，卫生院已建立静脉通道。溶栓过程中，小李接连出现心律失常、低血压、消化道出血、室速等一系列并发症，张兵逐一应对，并向基层医师传授对症处置方法。17时7分，小李胸痛症状缓解。 “从0到1总是困难些，幸而有上级医院托底，这堂生动的实践课，让卫生院对胸痛救治有了底气。”吉德山说。 自2021年4月胸痛救治单元创建至今，该卫生院独立开展了10例急性心梗溶栓。42分钟，21分钟，9分钟……一组数据记录着卫生院对静脉溶栓的熟练过程。“现在，患者从入院到输注溶栓药物基本稳定在30分钟内，为后续治疗争取了时间。”吉德山告诉记者，各村卫生室还配置了心电图机，村医可将患者心电图结果上传至微信群请专家诊断，实现救治关口进一步前移。“‘323’提升的是综合救治能力” 去年以来，基层胸痛救治单元“宜昌枝江模式”被湖北省迅速推广复制；今年起，各地又同步启动基层卒中防治站建设，加快推进心脑血管疾病基层一体化防治。 在湖北省荆门市东宝区，不低于100平方米的胸痛救治单元、卒中防治站，覆盖了所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心。“在签署静脉溶栓知情同意书时，我们反复交待病情的危重程度，患方仍坚持上转；而现在，随着胸痛救治单元、卒中防治站建设标准化、诊治流程规范化，患方越来越信任我们。今年以来，静脉溶栓已开展5例。”荆门市子陵铺镇中心卫生院院长周可金说。 不仅如此，“先诊疗后付费”模式确保了救治不被延误。湖北省荆门市东宝区卫生健康局副局长杜兰芳介绍：“像第三代溶栓药物瑞通立，一盒1399元，乡镇卫生院没有配备；而依托东宝区域医疗联合体，上级医院与基层医疗卫生机构把药品‘打通’使用；待治疗结束后，患者再到医院结算，医保报销后自付部分仅40%。” 基层“早诊早溶”的心脑血管疾病救治模式虽已成熟，但并非所有病例都能按此处置。58岁的村民万华起病后被家人发现时已呼之不应，幸而距离枝江市百里洲镇中心卫生院仅三四百米远，接诊医师杨梗迅即赶往现场进行心肺复苏术。两分钟后，另一名接诊医师易礼新携除颤仪就位。但一番抢救下来，万华的自主呼吸及心律均未恢复。 “按照以往的经验，多半要放弃了。”杨梗坦言，过去乡镇卫生院对急危重症的认识非常有限，而随着“323”攻坚行动深入开展，在到上级医院的跟班学习中，基层医师有机会见识了很多复杂病例的处置过程。“我们判断还有救治可能，立即呼叫救护车，将万华转运至上级医院。”杨梗说。 在约1小时的转运途中，医护人员对患者行气管插管开通气道、不间断胸外按压，并予静推抢救。到达上级医院时，万华已有微弱的自主呼吸，术中证实为急性前壁心肌梗死，术后脱离险境。杨梗感慨：“对于基层医师而言，‘323’攻坚行动提升的绝不是某一项技术，而是包括病情观察、疾病识别、对症处置、院前急救在内的综合救治能力。”将实现重点人群闭环管理 在青山环抱的湖北省宜昌市五峰土家族自治县，大量青壮年外出务工，留守老人信息闭塞，对心脑血管疾病防治知之甚少。 “有村民讲心窝疼，以为睡上一觉就没事了，结果第二天一早人就没了。”县卫生健康局局长陈远森说。这让陈远森意识到，基层心脑血管疾病不仅在治，更在于防。 为此，该县卫生健康局依托县融媒体中心村村响广播平台开通“健康五峰小喇叭”广播栏目，将健康知识编成方言剧、顺口溜、三句半等文艺作品，一周一个主题，一日三次播放。 另外，由省委、省政府统一配备的基层移动医疗卫生服务车驶入了田间村落。陈远森介绍，结合公共卫生服务体检，该县还启动心脑血管疾病一体化筛查，将年度筛查任务5.99万人分解到8个乡镇，对35岁以上人群进行血压、血脂、血糖等项目普查，对摸排出的高危人群再进行针对性筛查。 健康生活观念颠覆了深山村民的固有认知，不容易被接纳。陈远森对于科普的难点介绍道：“这些年，在武汉大学人民医院和武汉市中心医院的对口支援下，县人民医院仅心脏介入手术就完成了近千例；由村民去过的医院、看过病的医生来做健康宣教，依从性自然提高。” 在数百公里外的宜昌市秭归县泄滩乡，家庭医生签约服务团队在对康复期患者的随访管理上已有初步探索。泄滩乡棋盘岭村村民老付今年2月因突发心梗接受溶栓治疗和心脏支架手术，在一段时间的规律随访后，他的健康档案由“红”转“黄”。泄滩乡卫生院胸痛科主任彭传宗介绍，基于移动医疗卫生服务车收集来的筛查数据，卫生院将村民健康档案进行“红黄绿”三色管理，分别对应高危、中危、低危，每种颜色都有不同的随访要求，比如不同的随访内容和频次，目的是提升健康管理精细化水平。 这些设想和探索也是湖北省“323”攻坚行动心脑血管疾病防治工作的推进方向。未来，湖北省将突出防、扩大筛、加强管、规范治，形成心脑血管疾病“防、筛、管、治”服务闭环，对重点高危患者实施干预，打造健康中国行动“湖北样板”。数说 截至目前，湖北省基层胸痛救治单元建设数量位居前列，急性心梗死亡率逐年下降。全省已建成覆盖16个市州及神农架林区，省、市、县、乡、村五级联动，慢病管理和急症救治相结合的心血管疾病防治体系；胸痛中心建设单位共258家，覆盖全省96.27%的二级及以上公立医院（包含72家中医医院），胸痛救治单元建设单位共1281家，覆盖全省88.04%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。 2021年，湖北省急性脑梗死静脉溶栓率及康复治疗率均高于全国同期水平，入院到静脉溶栓药物使用的时间和血管内治疗患者从入院就诊到完成股动脉穿刺时间中位数分别为34分钟和81分钟，较2020年分别缩短10.26%、11.35%。全省共建成卒中中心162家，防治网络体系已覆盖全省16个市（州）、直管市近100个县市区，基本实现急性脑卒中患者1小时车程内可到达至少1家定点医院，4.5小时内静脉溶栓，6小时内动脉取栓。 
