一、eGFR
eGFR的测量取决于内源性生物标志物水平,这些生物标志物有
01.血清肌酐
肌酐是内源性的生物标志物,由机体自行产生,每日分泌量基本恒定,且经肾小球滤过后排泄。因此,血清肌酐可以作为eGFR的参照物。
由于肌酐的分泌与年龄、性别、体型、生活习惯密切相关。因此,①合并其他疾病,如
02.胱抑素C
胱抑素C是一种低分子量(13kDa)碱性蛋白,可在肾脏中滤过和代谢。与肌酐相比,胱抑素C受年龄、性别、体型以及吸烟习惯的影响较小。因此,胱抑素C可更的反映GFR
03.肌酐清除率
肌酐清除率适用于体型和年龄极端人群、骨病人群、
04.eGFR公式
除了生物标志物外,eGFR的适用人群与eGFR的计算公式密切相关。
除了CKD-EPI公式外,MDRD公式也是临床常见的eGFR公式,然而两种公式存在一定误差。在eGFR处于40~70ml/min/1.73㎡时,两种eGFR公式的相对误差较高。梅奥诊所曾经对这两种公式与mGFR之间的关系进行了研究。结果发现,对于CKD和肾移植受者而言,在40~60岁时,MDRD公式更贴近mGFR,80~90岁时, CKD-EPI公式更贴近mGFR;对肾移植供者和切除单个肾脏的患者而言,CKD-EPI更贴近mGFR。总之,没有任何一个eGFR计算公式适用于所有人群,医师在解读eGFR时需注意这一点。
二、mGFR
mGFR的测量取决于外源性生物标志的清除率,如
01.菊粉清除率
菊粉清除率是GFR测量的“金标准”。菊粉可经肾小球滤过,肾小管不分泌或重吸收,同时,机体不合成菊粉或代谢菊粉。简而言之,菊粉满足外源性生物标志物的所有标准,但是,菊粉清除率检查的可及性较低,并非所有实验室都可以检查。此外,菊粉清除率检查需要不断输注菊粉,检查时间较长。重要的是,菊粉检查可能十分昂贵,(美国)部分医保没有覆盖。
02.碘海醇清除率
碘海醇是原用于影像学检查的试剂,但可以用于mGFR的检查。静脉或皮下注射后,只需要定时收集血浆和尿液即可完成mGFR检查。相较于菊粉清除率,碘海醇清除率操作简单,且准确性较高(远高于eGFR)。
然而,碘海醇清除率的检查还是有诸多不便。比如,整个检查持续约4h,患者需要不断饮水(1h 3~4杯),在采集尿液前需要排空膀胱(影像学检查进行确认),必要时患者还需插尿管以排出尿液。
不难发现,与eGFR的检查(仅血液采集)相比,mGFR检查花费时间长,费用多,可及性较低。那么,哪些患者需mGFR检查呢?John Lieske教授简述了下梅奥诊所的经验。一年,在梅奥诊所有4109例患者接受了mGFR的检查,其中CKD患者占比44%(n = 1829),肾移植史患者占比43%(n = 1755),肾移植供者占比13%(n = 525)。他认为,在评估病情和处方复杂的CKD患者肾功能时,应使用mGFR检查,肾移植后的患者情况也较为复杂,好也需要mGFR检查植入肾脏的肾功能。对移植配型结果完美,但eGFR异常的肾移植供者而言,好通过mGFR检查评估肾功能。
03.西咪替丁与mGFR
鉴于mGFR检查有诸多不便,那么有没有简单的mGFR检查方式呢?一项研究发现,口服西咪替丁后,患者的血清肌酐清除率会降低,且与血清碘海醇清除率的相对误差较小,或可作为一种简易的mGFR检查方法。
该研究入组168例患者,他们接受了基础肌酐清除率检查、血清碘海醇清除率检查、肾脏碘海醇清除率检查以及口服西咪替丁后血清肌酐清除率检查。
血清碘海醇清除率检查和肾脏碘海醇清除率检查结果发现,血清碘海醇清除率检查结果的GFR高于肾脏碘海醇清除率检查结果,两者相对误差约为16%。在患者服用西咪替丁后,血清肌酐清除率降低了19.8%,与血清碘海醇清除率检查结果相比,两者相对误差仅为0.6%。不过服用西咪替丁后的血清肌酐清除率依然高于肾脏碘海醇清除率,两者的相对误差为17%。
除了eGFR和mGFR外,蛋白尿、镜下
总的来说,许多因素影响肾脏血清生物标志物的水平,如CKD状态、移植肾状态、体重、肌肉质量、药物。这些因素会改变eGFR与mGFR的检查结果。因此,肾内科医生应正确理解患者病史、身体状况、eGFR公式等因素对mGFR和eGFR的影响。只有准确、全方位评估患者的肾功能后,才能进行有效诊断、治疗和监测。