研究看机遇与挑战并存的脉冲场消融

心房颤动（房颤）是临床中为常见的心律失常类型，患病人群巨大，所伴随的如缺血性脑卒中、心力衰竭的疾病负担不容忽视。 近年来，以导管消融为主的节律控制治疗方面不断涌现出重要研究结果。 在充分抗凝和综合管理的基础上，节律控制通过恢复并长期维持窦性心律，能够改善新发房颤患者的预后，减少患者发生卒中、心衰甚至死亡的风险。 除在适应症方面不断探索以外，对于导管消融本身的安全性与有效性也提出了更高要求。

传统消融能量如射频、冷冻均为温度依赖性，损伤效应依靠温度场在靶组织的分布，是发挥治疗作用也是产生附加损伤的原因。其次，在安全前提下，损伤的透壁性也存在一定不足。脉冲场消融是一种新兴的心肌消融能量，消融形成损伤效应的基础是高压电场所形成的膜内外电压差，为电场依赖性，局部不产热，穿透能力强。在高压电场作用下，不同组织的损伤阈值有所不同，损伤具有一定选择性，对血管、食管、神经等脆弱临近组织的安全性更高。

PULSED AF Pivotal研究为脉冲消融临床应用提供进一步证据

既往多项动物实验和早期临床研究已经较为深入的探索了脉冲场在心肌消融中的有效性与安全性。 近日，ACC 2023年会上公布的PULSED AF Pivotal研究为脉冲场消融的临床应用提供了进一步的证据。 PULSED AF Pivotal研究是一项前瞻性、全球多中心、非随机配对单臂研究，涉及9个国家41个中心的300例心房颤动患者，结果同步发表在《Circulation》杂志。

PULSED AF Pivotal研究纳入了300例对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的阵发性（n=150）或持续性（n=150）症状性心房颤动患者，在射线或心腔内超声指导下，使用环状消融电极依次对肺静脉前庭进行脉冲场消融，根据前期试验结果，消融参数设置为4个100~200 ms的双向脉冲群，输出电压为1400~1500 V。所有患者随访12个月，通过定期和症状驱动的心电遥测、心电图、动态心电图明确有无心律失常复发。

主要研究终点是急性手术失败，以及经90天空白期后12个月内的心律失常复发或抗心律失常药物升级，预设目标值为阵发性房颤队列比例>50%或持续性房颤队列比例>40%。 主要安全终点是未出现严重的手术和器械相关不良事件，预设目标值为>87%。 本项研究特别允许了在90天空白期内的脉冲场重复消融。

所有患者术中均可达到急性肺静脉隔离。安全性终点方面，1例阵发房颤患者术日当日出现了急性脑血管事件，1例持续性房颤患者消融后出现心包积液，并行心包穿刺引流。随访期间，1例阵发房颤患者因非心血管事件（肝衰竭）死亡，1例持续房颤患者因可疑抗心律失常药物治疗出现心肺骤停死亡。无左心房-食道瘘、肺静脉狭窄、心肌梗死、膈神经麻痹、冠脉痉挛等并发症发生。

在主要有效性终点方面，阵发性房颤队列和持续性房颤队列分别有66.2%、55.1%的患者无终点事件发生，均达到预设目标值。

90天空白期后阵发性房颤队列和持续性房颤队列，无房性心律失常复发的比例分别为69.5%和62.3%。次要终点方面，阵发性房颤和持续性房颤队列消融治疗后生活质量较基线改善，从基线到12个月的AFEQT评分平均分别提高29.4分和29.0分。

与此同时，本研究还对部分患者进行了额外的并发症检查。45例患者在术前和术后分别行头颅MRI检查。结果显示，4例患者术后出现了新发无症状脑部损伤，伴有MMSE评分轻度升高。63例患者在术后3月复查心脏CT或MRI，均未见明显肺静脉狭窄。140例患者术中经行食道温度监测，平均温度上升仅0.3±0.4°C。

心肌脉冲场消融前景广阔，机遇与挑战并存

本项研究从严格的临床有效性和安全性角度出发，为心肌脉冲场消融的应用提供了更加切实可靠的证据。

本项研究有几项结果值得关注。首先，参与本研究的41家中心67名电生理专家中，多数在脉冲场消融方面并未积累大量经验，部分术者是开展该项技术，但消融时间均能控制在60分钟之内，总放电时间在30秒左右，提示这种消融方式学习曲线较短，更易于推广普及。其次，部分患者在空白期内再次进行了脉冲场的重复消融，根据脉冲场的消融损伤原理，传统90天的空白期定义可能需要进行进一步探索评估。本研究在安全性方面取得了较好的结果，相比于传统温度依赖性消融能量，在并发症方面取得了应有的优越性。

需要说明的是，部分房颤患者在肺静脉隔离基础上，还需要对肺静脉外基质进行干预，少部分研究患者使用了非脉冲工具进行了消融。在此方面，心肌脉冲场消融领域还需要进行深入挖掘，提供更加整体化的解决方案。