一文读懂，急诊心肾综合症的治疗策略

心肾综合征（CRS）是指心脏和肾脏中一个器官急性或慢性肾功能障碍可能引起另一器官急性或慢性功能障碍的临床综合征。该如何处理？在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，来自山西医科大学附属人民医院的张虹教授进行了讲解。

CRS的定义和分类

1.定义

2010年急性透析质量指导组（ADQI）发表的专家共识给出了CRS的明确定义，心脏（或肾脏）其中一个器官发生了慢性或者急性功能性的损伤，从而导致了另一个器官肾脏（或心脏）出现慢性或急性功能障碍的一种临床综合征。

2.CRS分类

➤Ⅰ型急性CRS：急性心力衰竭引发的急性肾损伤（常见，心脏→肾脏）；

➤Ⅱ型慢性CRS：慢性心力衰竭引发的慢性肾脏病（常见，心脏→肾脏）；

➤Ⅲ型急性CRS：急性肾损伤引发的急性心力衰竭（少见，肾脏→心脏）；

➤Ⅳ型慢性肾心综合征：慢性肾脏病引发的慢性心力衰竭（少见，心脏→肾脏）；

➤V型继发心肾综合征：引发心力衰竭和肾衰竭的系统过程，如淀粉样变、败血症、肝硬化（心肾共患）。

急诊常见的CRS主要是Ⅰ型。

CRS的流行病学及机制

1.流行病学

➤Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现，23%的患者出现肾功能恶化。

➤急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内，47%的患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。

2.发病机制

➤血流动力学改变

①心功能减退造成心输出量减少、血压下降，导致肾脏灌注不足，实际上是肾前性的肾损伤；

②心衰时静脉系统淤血，静脉压升高，导致肾小球滤过率下降。

➤神经内分泌及细胞因子学说

①RAAS的过度激活；

②交感神经系统的过度激活；

③活性氧/一氧化氮失衡。

➤炎症反应

血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症因子加重心、肾损伤。

CRS的诊断

在临床上，可从病史、临床表现和辅助检查三方面来诊断CRS：

➤病史：冠心病史、高血压、糖尿病史、肾脏病史；

➤临床表现：急性心功能不全、急性肾功能不全；

➤辅助检查：心衰、肾脏损伤的诊断标志物，影像学检查和容量评估。

1.急性心力衰竭所致急性肾损伤（AKI）的分类与临床特点

➤肾前性AKI的临床表现包括心动过速、体位性低血压、舌质干燥、皮肤张力降低、口渴、与体位改变相关的头晕和尿少。

➤肾性AKI的临床表现包括血尿，高血压，水肿，腰痛、脊肋角压痛，尿色加深，发热，皮疹（斑丘疹）和萎靡。

AKI的诊断标准，如表1所示。值得注意的是，AKI以肌酐和尿量改变为依据，会造成延迟治疗约24-48h。

2.肾脏和心脏损伤的生物标志物

基于AKI、心衰和CRS的起源、诊断及有预后作用的肾脏和心脏损伤的生物：

➤胱抑素C（CysC）

AKI早期预测指标，其敏感性和特异性分别为77%和90%；CysC升高＞0.3mg/l可预测Ⅰ型CRS患者的90天全因死亡率，AKI早期诊断指标，与肾脏缺血程度相关；

与KIM-1联合可行AKI早期诊断和危险分层的评估。

➤嗜中性粒细胞明胶酶相关的脂质转运载蛋白（NGAL）

高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标志物。

➤肾损伤分子-1（KIM-1）

尿KIM-1与NGAL联合诊断AKI更具敏感性；

能否预测I型CRS预后，目前尚无定论。

➤N-乙酰-BD-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

NAG是肾小管损害敏感和持久的指标，但其特异性较差。

3.影像学检查

➤超声心动图：能够评价血流动力学参数，包括CVP、收缩期肺动脉压力、肺毛细血管楔压、左房压力和CO，E/E’＞15与PCWP≥18mmHg相关；LVEF、PAP、RAD与CRS预后相关；

➤肾超声和肾静脉血流模式探测：鉴别肾静脉淤血的新工具；有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度，以及异常皮质-髓质比率，帮助识别Ⅰ型CRS向Ⅱ型CRS的迁延进展情况。

➤心脏磁共振成像：用于评估心室尺寸和功能以及纤维化程度，但目前尚未普遍应用于CRS的临床诊断。

4.容量评估

➤生物阻抗矢量分析：基于电学原理的无创检测方法，可以检测人体的水含量；BIVA联合BNP能够指导急性心衰患者出院，预防大剂量利尿剂使用造成AKI，以及预测患者再住院和心血管死亡事件；

➤胸、腹内压监测：急性心衰患者胸腹内压增高致肾脏压迫和灌注减少，导致肾功能不全；监测及降低胸腹内压在CRS治疗中有重要意义，床边无创测量通过换能器连接膀胱导管获得。60%的急性心衰患者住院期间腹内压增加6-7mmHg。

➤有创血流动力学监测。

在临床实践中，可应用ADHF-AKI评分来预测AKI的风险。Ⅰ型心肾综合征的发病率逐年升高，病死率极高，对于高危患者应尽早开始血液净化治疗，对高危患者的识别可采用ADHF-AKI评分系统，依据约登指数，预警评分系统佳分界点为8分；≥8分患者AKI发生率为55.1%；<8分患者AKI发生率为18.0%。

CRS的治疗

Ⅰ型CRS治疗策略：容量的管理，兼顾心脏和肾脏。

1.急性心力衰竭的治疗

在充分的药物治疗基础上，必要时进行主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助装置等非药物治疗。

2.急性肾衰竭

连续性血液净化肾脏替代治疗（CRRT）。

3.其他

避免医源性肾损伤，通过血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管，保证入量；注意造影剂、抗生素产生的肾损害；合理使用利尿剂及ARNI/ACEI/ARB、β受体阻断剂、螺内酯、SGLT2i等。

4.容量管理

合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石（应严格管理患者的出入量）。

（1）利尿剂

➤过度使用导致容量降低，心输出量下降，肾小球滤过率下降。