影响退变性腰椎滑脱融合术后远期疗效的多因素分析

　　作者：姜欢畅1,王吉兴1,陈建庭1　　作者单位：1.南方医科大学南方医院脊柱骨病外科，广东 广州　510515;2.南方医科大学第三附属医院脊柱外科，广东 广州　510630

　　【摘要】目的：探讨可能影响退变性腰椎滑脱融合术后远期疗效的相关因素。方法：回顾性分析62例行后路减压复位融合内固定术的退变性腰椎滑脱患者5～9年的随访资料。以JOA评分改善率作为判断疗效的指标，并以此分为疗效优良组和疗效欠佳组。采用单因素筛选和Logistic回归分析患者年龄、性别、体重指数、合并糖尿病、病程、术前滑脱率、术前JOA评分、融合节段、融合方式、术后滑脱复位率、椎间高度增加和椎间盘角改善情况及术后随访时间等可能影响手术疗效的因素。结果：单因素分析显示影响远期疗效的因素有体重指数、病程、合并糖尿病、术前JOA评分及融合节段(P<0.05);Logistic回归分析表明病程和术前JOA评分对远期疗效的影响有统计学意义(P<0.05)。结论：退变性腰椎滑脱融合术后远期疗效受多种因素影响，减压、适度复位、良好融合和固定就能取得总体良好的远期疗效。

　　【关键词】腰椎;脊椎前移;脊柱融合术;Logistic回归

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To analyze factors affecting long-term outcomes of degenerative lumbar spondylolisthesis treated with posterior fusion. Methods： Retrospective study was conducted to analyze the followed up data of 62 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis that underwent posterior fusion treatment. The followed up data ranged from 5-9 years. According to JOA scores， these patients were categorized as good outcomes group and poor outcomes group. Age， sex， body mass index (BMI)， diabetesmellitus， duration of symptoms， preoperative slippage rate and preoperative JOA score， fusion segments， fusion method， postoperative reduction rate， increase of intervertebral height and angle， as well as follow-up duration were analyzed using univariate analysis and binary logistic regression methods. Results： Univariate analysis of preoperative JOA score， duration of symptoms， diabetesmellitus， BMI and fusion segments showed significant influence on the long-term prognosis (P<0.05). The results of binary logistic regression indicated that preoperative JOA score and duration of symptoms were the statistically significant factors affecting clinical outcomes(P<0.05). Conclusions： Many factors can affect long-term outcomes of degenerative lumbar spondylolisthesis that were treated with posterior fusion. General good long-term results can been achieved through complete intraoperative decompression， fit reduction， good fusion and fixation.

　　[KEY WORDS] Lumbar; Spondylolisthesis; Spinal fusion; Logistic regression

　　退变性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS) 是由于腰椎退行性变引起相邻椎体之间的滑移，是导致中老年人腰腿痛和间歇性跛行的常见原因之一。对于症状明显，经保守治疗无效或反复发作，严重影响日常生活和工作者需手术治疗，后路减压、复位、融合及内固定术是治疗DLS的常用术式，但个体间远期疗效差别较大，有必要对相关影响因素进行总结分析，以避免不利因素的影响，争取获得满意的远期疗效[1]。本文回顾性分析62例DLS患者5～9年的随访资料，采用单因素筛选和Logistic回归分析方法对相关问题进行探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2001年1月～2005年7月在南方医院行后路减压、复位、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术并资料完整的DLS患者共122例，获得随访者62例，随访率50.8%。其中男性11例，女性51例;年龄42～78岁，平均56.7岁;病程3个月～24年，平均4.5年;体重指数(BMI)17.9～32.5 kg/m2，平均23.7 kg/m2;合并糖尿病者7例，伴间歇性跛行者41例;术前JOA下腰痛评分10～18分，平均(13.5±2.1)分。术前常规腰椎正侧位、双斜位、动力位X线片及MRI检查，其中L3向前Ⅰ°滑脱9例，L3向后Ⅰ°滑脱2例，L4向前Ⅰ°滑脱39例，L4向前Ⅱ°滑脱4例，L5向前Ⅰ°滑脱3例，L3和L4均向前Ⅰ°滑脱1例，L3向后伴L4向前Ⅰ°滑脱2例，L4和L5均向前Ⅰ°滑脱2例;伴腰椎管狭窄者47例，伴有腰椎间盘突出者36例。

　　1.2　治疗方法

　　根据术前临床症状、体征和影像学表现，对相应节段减压、融合和固定，其中单节段37例，双节段21例，3节段4例。手术方法：全麻，患者俯卧位，取后正中切口，显露双侧椎板、关节突及横突。在C臂机透视下置入椎弓根螺钉，切除部分椎板、增生内聚的关节突、黄韧带和退变突出的椎间盘，将椎管、侧隐窝及神经根管充分减压，松解神经根。装配内固定装置，将椎间隙撑开，通过椎弓根螺钉提拉作用对滑脱进行复位。融合方式有后外侧融合26例，椎间自体髂骨块融合20例，椎间Cage植入融合16例。然后适度椎间加压固定，冲洗伤口，止血后置管引流，关闭伤口。术后常规应用抗生素3 d,24～48 h拔除引流管，3～7 d后可下床活动，复查术后腰椎正侧位X片，佩戴腰围保护3个月。

　　1.3　术后随访

　　末次随访采取电话预约患者到我院门诊复查的方式，随访时间5～9年，平均6.4年，进行JOA评分，计算出JOA评分改善率，行腰椎正侧位、动力位X线片及MRI检查，收集患者临床及影像学资料。以JOA评分改善率作为判断疗效的指标，并以此分为疗效优良组和疗效欠佳组。选取年龄、性别、BMI、是否合并糖尿病、病程、术前滑脱率、术前JOA评分、融合节段、融合方式、术后即刻滑脱复位率、椎间高度和椎间盘角变化情况及术后随访时间等13个可能影响手术疗效的因素进行单因素分析和多因素分析。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计学软件包进行数据处理， 行秩和检验或卡方检验，进行单因素筛选。然后将单因素筛选出的自变量带入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。检验标准α=0.05。

　　2　结果

　　2.1　一般情况

　　本组病例未出现硬脊膜撕裂、脑脊液漏、术后感染和内固定断裂等并发症，2例术后根性症状加重，经脱水、神经营养治疗后恢复，1例出现内固定松动，9例已将内固定取出，2例需行翻修术。根据Suk等[2]的融合判断标准，59例(95.2%)获坚强融合，有5例后外侧融合患者出现了椎间可能融合。出现临近节段退变或原有退变加重26例(41.9%)，其中单纯影像学退变21例，症状性5例。末次随访JOA评分(24.3±2.2)分，较术前(13.5±2.1)分有显著改善(t=-29.978，P<0.05)，改善率为(67.7±19.4)%;其中优(改善率≥75%)36例，良(改善率50%～75%)12例，可(改善率25%～50%)13例，差(改善率<25%)1例，以此分为疗效优良组48例，疗效欠佳组14例。

　　2.2　单因素分析

　　单因素分析显示年龄、性别、术前滑脱率、融合方式、术后滑脱复位率、术后椎间高度和椎间盘角增加及随访时间对患者远期疗效无显著性影响(P>0.05)，BMI、病程、术前JOA评分、融合节段及合并糖尿病对远期疗效有显著性影响(P<0.05)(表1)。

　　2.3　多因素分析

　　将BMI、病程、术前JOA评分、融合节段及合并糖尿病带入二分类Logistic回归多因素分析模型，有BMI、病程及术前JOA评分被纳入，病程和术前JOA评分有统计学意义(P<0.05)。　影响退变性腰椎滑脱后路融合术后远期疗效的单因素分析　二分类Logistic回归分析

　　3　讨论

　　DLS病理改变主要为椎间盘退变、椎间小关节增生内聚、骨赘形成、黄韧带肥厚等引起的椎管特别是神经根管狭窄，所以只有充分减压才能有效改善临床症状。本组患者进行了充分减压，随访发现腰腿痛症状改善，神经性跛行症状消失，仅1例因临近节段退变滑脱再次出现间歇性跛行。

　　融合可以消除运动节段不稳，缓解椎间盘和(或)小关节退变引起的疼痛，DLS术后远期稳定性需依靠融合来维持。减压加融合比单纯减压能取得更满意的临床疗效[3]，术后因各种并发症需要翻修的概率更小[4]。融合方式多种多样，但Gibson等[5]使用标准的Cochrane评价方法分析了2005年3月31日前发表的31篇关于DLS手术治疗的随机对照试验，未得出何种融合方式更有效的结论。本组资料发现各融合方式组间远期随访JOA评分改善率和优良率无显著性差别，融合方式不是远期疗效的影响因素。Lee等[6]研究发现，行腰骶椎融合时单、双、三、四、五及五以上节段融合率分别为96.6%、92.9%、87.4%、64.7%、66.7%和58.0%。并发症发生率随着融合节段增加而增加[7]，多节段融合预示着更大的翻修风险[8]。本组资料单节段融合取得的远期疗效比双节段和三节段融合好，所以手术前的定位诊断很重要，对于多节段病变，应考虑选择其中病变严重的节段施行手术，不能盲目将没有定位症状的退变节段作为减压和融合的范围。

　　滑脱复位能解除椎管狭窄，重建脊柱正常序列和恢复其生理功能。椎弓根螺钉系统设计的不断改进使其复位能力得以提高，应尽可能将滑椎复位;但DLS是长期积累的结果，其周围结构发生了相应改变，具有相对适应性，对术中复位困难者不应刻意追求解剖复位，而是适度复位。DLS临床症状的轻重与滑脱程度不平行，本组资料发现术前滑脱率和术后复位率对远期疗效无显著性影响。DLS与椎间盘退变突出密切相关，椎间隙变窄和角度改变是其影像学特点之一。因此，恢复椎间高度与生理曲度以延缓或阻断其病理变化是手术治疗要求之一。但本组资料发现椎间高度和椎间盘角增加值对远期疗效并无显著性影响。当然，这应该是在一定范围之内而言，椎间隙过度狭窄和过度撑开可能会影响疗效。

　　DLS术后近期稳定性的恢复依靠内固定。融合时加用内固定能显著提高融合率[3,5]。椎弓根内固定技术可同时进行三柱固定，提供三维矫正。Kornblum等[9]研究发现加用椎弓根螺钉固定比单纯植骨获得坚强融合的概率大大增加。

　　本组患者均行后路椎板减压、椎弓根螺钉系统复位固定，融合方式有后外侧融合(PLF)、椎间自体髂骨融合和椎间Cage植入融合，远期疗效总体良好，但个体间疗效差别较大，这是多因素影响的结果。从医师角度，特别是手术方式和技巧上找原因外，本文研究了患者年龄、性别、病程、术前病情、术后随访时间、体重指数及合并糖尿病等对术后远期疗效的影响。研究结果发现患者年龄对术后远期疗效无显著影响。年龄不是影响腰椎管狭窄术后疗效的负面因素，老年患者一样能获得良好的疗效[10-12]。如果患者一般健康状况良好，对老年乃至高龄患者仍可采取手术治疗。女性和男性的远期疗效无显著性差别，并发症发生率和性别无关[13]。JOA评分是比较综合、客观评价患者神经功能障碍程度的指标， 一定程度上反映了神经损伤的程度和潜在的恢复能力。由于神经功能的自我修复能力较差，神经长时间受压所引起的不可逆性损伤可降低手术减压治疗的效果。本组资料Logistic回归分析发现病程和术前JOA评分对远期疗效的影响有统计学意义。因此，手术时机应选在神经受压发生不可逆损害之前，这是提高手术疗效的关键。DLS术后待坚强融合形成，脊柱稳定，病情进入稳定期，疗效一般不会随术后时间增加而降低。术前合并症少，术后并发症发生率就低[10]，而现代社会肥胖人群和糖尿病患者日益增多，在评估和选择手术治疗DLS时，肥胖和合并糖尿病都是需要考虑的因素。Patel等[13]研究发现BMI和重大并发症发生概率显著相关，BMI 25 kg/m2时重大并发症发生率为14%，BMI 30 kg/m2时发生率为20%，BMI 40 kg/m2时发生率为36%，出现重大并发症将严重影响疗效。Simpson等[14]对比研究发现，合并糖尿病的退行性椎管狭窄患者减压术后仅有39%取得较好疗效， 而未合并糖尿病者95%取得了较好的疗效，不同的手术效果归因于糖尿病患者周围微血管性神经性病变影响减压后的神经功能恢复。

　　DLS融合术后远期疗效受多样而复杂的因素影响，本研究考虑了患者一般情况和手术方面可控的因素，融合率和邻近节段退变等是手术的结果，所以未纳入影响因素;存在病例数相对较少，自变量间有相关性而非完全独立等不足。尽管如此，我们认为减压、适度复位、良好融合和固定就能取得总体良好的远期疗效，后路减压、植骨融合、椎弓根螺钉复位固定术是治疗DLS的标准术式。就个体而言，满意的远期疗效是患者和医师共同努力的结果，患者应尽早就医，肥胖者应减轻体重，合并糖尿病者应控制血糖;医师应该抓住佳手术时机，尽量选择短节段融合。