肝静脉压力梯度在门静脉高压相关疾病中应用研究进展

门静脉高压是失代偿期肝硬化患者的主要并发症，可导致上消化道静脉曲张及破裂出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等，严重影响生存质量[1]。测定门静脉压力对于指导肝硬化患者治疗具有重要意义[2, 3]。但由于门静脉系统的起始端与终末端均为毛细血管，直接测定门静脉压力创伤大、风险高，因此临床上通过测定肝静脉压力梯度(HVPG)间接反映门静脉压力。HVPG是通过血管介入方法测得的肝静脉楔压与肝静脉自由压力之差值，代表了实际的肝门静脉灌注压，正常值范围为3～5mmHg，当HVPG＞5mmHg时，提示存在肝硬化门静脉高压[4]。

目前测定HVPG途径有两种，即用球囊导管通过颈静脉或股静脉通路到右肝静脉，其数值为扩张球囊后测定的压力，即肝静脉楔压减去肝静脉入下腔静脉口的压力即肝静脉自由压力的差值。研究证实临床上HVPG的检查方法安全。

本文将探讨HVPG在降门静脉压力药物疗效监测、食管胃静脉曲张出血风险预测、急性静脉曲张出血患者急诊经颈静脉门体分流术(TIPS)治疗依据中的应用价值。

降门静脉压力药物疗效监测

对于肝硬化患者，减低门静脉压力对于较少并发症至关重要。Choi等研究发现，HVPG与肝硬化患者的肝硬度之间具有相关性，通过评估HVPG和肝硬度，对于指导门静脉高压药物的治疗效果具有一定的价值[5]。非选择性β-受体阻滞剂等是治疗门静脉高压的有效药物，许多研究表明，HVPG是监测其疗效的佳方法之一。四十多年前Lebrec和他的同事引入了β-受体阻滞剂来预防食管静脉曲张破裂出血。对于临床的门脉高压患者(HVPG≥10 mm Hg，无论是否存在静脉曲张)，β受体阻滞剂可作为中重度静脉曲张患者的初级或二级预防[6]。Albillos A等人将10项相关研究共595例患者纳入荟萃分析，发现HVPG确实可以作为药物治疗门脉高压导致上消化道静脉曲张效果反应的佳指标之一，对于药物治疗后HVPG下降不超过20％患者出血风险大，好采用其他预防措施[7]。Sharma B等人推：对于肝硬化食管静脉曲张未发生出血患者给予β-受体阻滞剂治疗，开始剂量为每次20mg，每天两次，给予HVPG测定，当HVPG下降≥20％或≤12mmHg为治疗有效，维持该剂量；若HVPG值达不到预期效果，则逐渐增加药物剂量，直至患者心率降至55次/分仍达不到HVPG治疗期望值，则考虑改用其他治疗法[8]。

食管胃静脉曲张出血风险预测

HVPG对于食管胃静脉曲张出血风险的预测具有重要价值，已有很多研究证实。HVPG下降超过20%或≤12 mmHg提示患者的预后良好，但这需要测量HVPG两次。鉴于HVPG的有创性及设备要求高等，La Mura等人通过分析和随访193例肝硬化患者(62%伴有腹水和/或肝性脑病)在出血后7天内及治疗后1-3个月测量HVPG，发现基线HVPG≤16 mmHg(n=16)的患者再出血风险较低(13%)。并提出对于HVPG检测应在有腹水或肝性脑病的患者，且HVPG超过16 mmHg时测量才能更高效鉴别出高危患者，同时减少所需的HVPG测量次数[9]。Kim J等人在2009年与2010年间对535例上消化道静脉曲张患者测定HVPG，发现在门脉高压患者中HVPG平均水平为16.46±7.05 mmHg，其值在已经发生出血患者中平均水平高于未发生出血患者，HVPG≥11 mmHg对于出血患者诊断的灵敏度及特异度分别为92.4％与27.7％[10]。

对于已经发生曲张静脉破裂出血患者，HVPG测定对于预测再次出血风险同样具有重要意义。Abraldes JG对117例急性上消化道静脉曲张出血患者进行相应治疗，并在48h内测定HVPG，出血后5天18例患者发生再次出血，短期再次出血率与患者HVPG呈正相关[11]。

急性静脉曲张出血患者急诊TIPS治疗的依据

肝硬化门静脉高压导致的急性静脉曲张出血，常常危及患者的生命。文献报道每次急性出血患者的病死率达15%-20%[12]。目前欧洲胃肠内镜学会指南强烈推，内镜下成功止血后再次发生食管静脉曲张出血的高危患者(内镜时Child-Pugh C≤13或Child-Pugh B＞7，或HVPG＞20mmHg)，必须考虑在72小时内(好在24小时内)进行优先的TIPS[13]。

许多研究者努力探讨如何提高急性静脉曲张出血患者的止血率，在这方面突出的成绩是将HVPG用于急性出血患者治疗方法的选择，尤其TIPS应用于这类患者，取得了满意的效果。2004年，Monescillo A等通过测定HVPG将急性静脉曲张出血患者分为高危(HVPG≥20mmHg)和低危(HVPG＜20mmHg)，进一步将高危患者随机分为两组，一组患者直接行TIPS治疗，另一组患者传统治疗。研究结果表明TIPS治疗组的控制静脉曲张出血及再出血率和延长生存率优于传统治疗组[14]。Addley J等人推对于所有合并曲张静脉出血患者均应接受HVPG测定，当HVPG≥20mmHg时则考虑接受TIPS治疗[15]。

其他肝病相关价值及应用

HVPG值与患者抗病毒治疗效果密切相关，Roberts S等人对47例丙肝患者应用干扰素联合利巴韦林治疗，治疗前测定患者HVPG，治疗48周后，发现HVPG下降程度与抗丙肝病毒治疗效果密切相关[16]，可能是由于抗病毒治疗后肝纤维化得到部分逆转，使得门静脉压力降低。HVPG在肝癌发生及患者肝切除中同样具有一定的临床价值，因为肝切除后会导致肝血管床减少，血管阻力增加会导致HVPG增加。Ripoll C等人对213例代偿期肝纤维化患者进行HVPG测定，通过术后随访(中位随访时间58月)，发现26例患者发展为肝癌，HVPG≥10mmHg时，患者发展为肝癌的风险增高[17]。

根据新的HVPG临床应用专家共识[4]，HVPG检测目前的主要适应证为：

（1）评估食管胃静脉曲张出血一级预防和二级预防的药物疗效；

（2）预测食管胃静脉曲张的出血风险及指导治疗方案选择；

（3）预测肝硬化失代偿事件的发生风险、进展程度及临床预后；

（4）评估相关新药的疗效；

（5）评估相关无创新技术的准确性；

（6）门静脉高压类型的诊断及鉴别诊断。

我中心也已开始测定肝硬化患者的HVPG，综合患者内镜检测、血清学指标等，以期评估肝硬化门静脉高压所致曲张静脉破裂出血的风险，筛选出高危出血风险患者及对这些患者提前给予临床干预。相信不远的将来，随着科学技术的进步，HVPG的检测会更加便捷，其临床应用也会更加广泛，对于指导临床上门静脉高压的治疗和管理也会更加完善。