电子病历复制粘贴风险大，如何规避？

越来越多的医疗机构为了降低医疗成本、提高医疗服务质量、实现信息的互联互通而采用电子病历技术。电子病历也逐渐成为医务人员之间沟通的主要工具，包括协助医疗决策、临床随访、护理措施的改变以及用药医嘱和药物剂量等内容。

医务人员经常会在书写电子病历时使用复制粘贴的功能，把一段信息复制到同一病历的其他位置，或移动复制到多个其他病历。这样操作虽然可以节省时间，具有促进沟通、提高效率的作用；但也面临着医疗记录的真实性的潜在风险：

• 例如复制粘贴不准确或过时的信息，导致传播虚假信息；

• 复制粘贴冗余信息，对当前重要信息难以识别；

• 无法识别医疗记录的书写者及其意图；

• 无法确认医疗记录的创建时间；

• 病程记录内容前后不一致，或不必要的冗长的病程记录等。

进而有可能导致医疗差错，给患者带来伤害：使用过时的体重信息计算化疗药物的剂量；冗长的病程记录导致无法及时高效沟通。

搜罗网上关于“病历复制粘贴”导致的负面消息，类似的案例不少：男子被诊断“月经不规则”但性别一栏为“男性”、男子住院被查出“怀孕3月”、大爷被诊子宫肌瘤等，这些都是近年发生的真实案例。

此外，病历有模板，处方也有，医嘱、处方若出现“模板错误”，将直接导致患者吃错药、做错检查等后果，其风险更不容忽视。

2019年，秦皇岛市某医院医生给男子开具妇科化验单，其病历显示其“病史及特征”一栏显示内容为：近三个月月经经期延长至10余天，1mp2019.3.18持续至今未净，上环6年……医院已赔礼道歉，要求责任医师写出书面检查、通报全院，并扣发其绩效工资1000元。

对于医院来说，病历的重要性不仅在于记录当下的医疗诊疗过程，它还是有法律效应的医疗文件，是医疗纠纷和诉讼的重要依据。一位有多年医疗鉴定工作经验的从业人员说，当出现医疗纠纷，病历是评判医护人员的诊疗行为的基础证据。医疗行为无明显过错时，因为病历的复制粘贴不当，也会导致医方难以在纠纷中胜诉：

一名33岁的女性病人，因右侧肩部有2处黄豆、小指甲盖大小的隆突的皮疹，前来就医去除。手术过程顺利，肿物完整切除，病理送检。在填写病理申请单时，手术大夫将肿物位置简单记录为肩部肿物，未记录左右。因送检的标本有两处，为了区分，送检护士标注为肩部肿物偏左侧标本、肩部肿物偏右侧标本。病理报告也因此显示：1.肩部肿物左为皮肤纤维瘤；2.肩部肿物右为皮肤纤维瘤。患者因为切口缝合处出现隆突、肿胀、瘙痒，出现明显瘢痕，没有达到去除疤痕的效果，对医方进行投诉。在医疗纠纷调解时，经专家讨论后，认为病历记录混乱，病变部位记录为“左侧肩部、右侧肩部、肩部、肩部肿物左、肩部肿物右”，进而认定病历无法证明诊疗符合规范，推定医方存在过错，应承担赔偿责任。

又比如，在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨3点多，而病历上复制粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨5点多。在发生医疗纠纷后，这一细节问题可能决定案件的命运。

医疗机构消除电子病历使用复制粘贴功能带来的潜在危害，可以从以下几个方面入手解决。

01

制定正确使用复制粘贴功能制度，符合法律法规和行业标准。

支持合理引用病史内容，不同的病历文书的确存在一些相同重复的内容，如入院记录、病程录、出院记录中现病史的内容一致；让医生反复录入确无必要，因此提供病史的引用功能，支持合理的引用要求。

02

利用特殊机制和技术措施保证临床记录准确性。

患者基础信息进行自动引用和更新，医生书写病历时，患者的姓名、性别、出生年月等基本信息均由系统统一引用，无需另行填写。

电子病历逻辑智能判断，根据设定规则判断上下文逻辑，自动调整病历内容或提示修改，如系统发现患者为男性，自动删除或提示修改“月经史”等字眼，避免出现医疗文书中前后矛盾的情况。

制作个性化单病种病历模版，某些病种疾病有固定的程式化的医疗方案和诊疗过程，在电子病历系统中针对这些病种建立详细的单病种病历模版，书写病历时只要录入相关体征数据或选择相应选项，既减少了录入时间，又避免了差错。

03

持续监督复制粘贴功能使用情况，发现问题及时反馈并采取改进措施。

建立复制粘贴操作记录库，医生书写病历时全程监控和记录该过程中的复制粘贴行为，精确到具体文书、操作时间、操作人、操作内容，为质量监控提供参考。

控制书写操作时复制粘贴行为，根据复制粘帖操作记录库的记录、病历管理部门的病历质量控制数据，针对病历质量不高、病历大量雷同的科室或个人控制其在书写病历时复制粘贴的次数和字数，特别是根据卫生部门的要求，严格限制不同病人之间的病历的复制。

提供病历雷同率比较功能，通过技术手段对某一份病历与其它病历进行相似度的比较，得出雷同率，提高了效率，同时也提高识别的准确度。

04

给使用电子病历系统的医务人员提供正确使用复制粘贴功能的指导和培训。

控制和管理复制粘贴功能的使用实质是病历质量与工作效率间的矛盾，不能放任复制病历不管，但也不能简单的一刀切禁止任何复制粘贴操作，尽量从源头做起，减少医务工作者不必要的重复劳动，支持合理的使用复制粘贴功能，控制不合理的使用，加强病历质量的管理，做到写前避免错误、写时控制引导、写后有效监管的全过程控制，以期做到有效管理提高质量，同时医生满意的双赢结果。