医保局下令：医保基金监管升级，覆盖所有医疗机构!

国家医保局深夜发文！明确推进国家医保智能监控推进医疗保障基金智能审核和监控工作，医保基金监管再度升级。

01、年底前全面上线智能监控系统

国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》

《通知》明确 全国智能监控“一张网” 两个时间点。

到 2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统 ，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

到 2 025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立 ，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

官方解读中提到，要优化智能审核和监控流程。 科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。 鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。

并要求各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用， 实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。

建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理 等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统。

02、加强“两库”智能监管

针对加强“两库”建设和应用，国家医保局发布针对此次《通知》的解读中指出：要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。

“两库”指的是知识库和规则库。国家医疗保障局负责拟定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定、发布“两库”框架体系，并进行动态调整。省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用。原则上每年度一次调整。

知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，分为政策类、管理类、医疗类，其中医疗类审核主要是和医药学知识相关内容

规则库则是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合，分为政策类、管理类、医疗类共三类 。其中，医疗类规则又包括药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类三个子类目

规则库整体分为79个部分，包括政策类30条，医疗类21条，管理类28条。

其中，政策类里针对医用耗材监管方面，涉及对 新生儿、儿童及限定报销的耗材进行监管，监控医院医保医用耗材使用是否合理 。 管理类涉及信息数据监管类、医用耗材监管类-管理要求、统计指标监测类等5类。

医疗类里针对医用耗材合理使用类监管方面，涉及 医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标等，制定了“3项规则” 监控医用耗材合理使用 。

此次《通知》下发，意味着《两库1.0》要开始在全国各省落地实施。通过医保智能监控系统，实现了对全国定点医院药品耗材设备使用全方位无死角的监管！

03、闭环监管,对医药机构带来的影响

本次《通知》，一方面是推动智能监控“一张网”的实施，另一方面，重点推进DRG/DIP付费方式的改革。

《通知》指出：为适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，要求各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。

医保部门对定点医药机构的监管与其内部管理是互相促进的关系。智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃上”。

建设全国统一、规范实用、公开透明的智能审核和监控体系及标准，明确划出监管红线，通过信息化系统的对接，将智能监控延伸到医院端，发挥事前提醒作用，防患于未然。事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。

事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。

对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，有利于促进行业的健康良性发展，同时，阻止医保基金违规支出，支持医院开展更有价值的医疗技术，推动医疗收入结构调整，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

归根结底，医保基金监管的落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。