慢性淋巴细胞白血病靶向及化疗免疫药物耐药相关分子指标

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是成人常见的白血病。在通路抑制剂问世之前，化疗免疫疗法（CIT）是CLL常见的治疗方案，在通路抑制剂可及性有限的地区仍广泛应用。CIT难治性的几种生物标志物已受到关注，包括免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因的未突变状态，以及TP53、BIRC3和NOTCH1变异。为了克服CIT耐药，靶向通路抑制剂已成为CLL的标准治疗，布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）和BCL2抑制剂的使用改变临床实践。然而，几种导致对共价和非共价BTK抑制剂耐药的获得性基因变异已被报道，包括BTK（例如C481S和L528W）和PLCG2（例如R665W）点突变。BCL2抑制剂维奈托克（维奈克拉，Venetoclax）耐药涉及多种机制，包括损害药物结合的点突变、BCL2相关抗凋亡家族成员的上调和微环境改变。免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞用于CLL治疗的试验得到了相互矛盾的结果。研究者确定了免疫治疗的潜在难治性生物标志物，包括循环IL-10和IL-6水平异常，以及CD27+CD45RO−CD8+ T细胞减少。

研究背景

CLL是一种以成熟B细胞克隆性增殖为特征的血液肿瘤。近年来对CLL进行了广泛研究，发现其发病机制中涉及关键基因异常，如11q缺失、13q缺失和12三体。临床诊断需要外周血淋巴细胞计数≥5×109/L，以及特定的免疫表型谱，包括CD19、CD5、CD20、CD23和具有κ或λ轻链限制性的dim表面免疫球蛋白的克隆性表达。CLL是成人中常见的白血病，在美国每年发病率为4.6/10万，其特点是死亡率相对较低，5年相对生存率接近90%。诊断时的中位年龄为~70岁，提示CLL是一种主要发生于老年人的疾病。

目前CLL的一线治疗是基于通路抑制剂联合或不联合抗CD20单抗。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的CLL一线治疗指南包括BTK抑制剂（BTKi，即伊布替尼和阿卡替尼）、BCL2i维奈托克联用或不联用奥妥珠单抗（obinutuzumab），以及PI3Ki艾代拉里斯（idelalisib）联用利妥昔单抗，但后者由于感染性毒性而很少使用。NCCN新指南一致建议将BTKi单药治疗（伊布替尼或泽布替尼），或者将阿卡替尼或维奈托克联合奥妥珠单抗用于CLL的一线治疗。对于复发/难治性（R/R）CLL，指南根据对一线治疗的应答情况推使用上述通路抑制剂之一，一些创新药物也在开发中。虽然异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是CLL的治方案，5年无进展生存（PFS）率约为40%，但由于移植物抗宿主病（GVHD）及其并发症导致的死亡率较高（约为10%~20%），因此很少使用allo-HSCT。随着不同治疗方案逐渐被用于CLL的治疗，几种难治性生物标志物已被确定（表1）。本文旨在全面概述CLL对现有疗法（包括CIT以及通路抑制剂和免疫疗法）难治性的生物标志物。

化疗免疫疗法难治的生物标志物

IGHV突变状态：

成熟B细胞表面表达B细胞受体（BCR），是抗原识别和B细胞活化的关键成分，由免疫球蛋白（Ig）和信号亚基组成。为了使Ig暴露于外细胞膜上，B细胞必须通过V(D)J重排对可变Ig基因进行基因重组，这一过程确保了BCR库的高度异质性。抗原识别后，初始B细胞移动到淋巴结生发中心（GCs），在那里发生IGHV基因的体细胞超突变（SHM），可能增加BCR对识别抗原的亲和力。

根据IGHV基因的突变状态，CLL可分为两个分子亚组：（i）IGHV未突变的CLL（U-CLL，约占所有CLL的40%），反映成熟B细胞未经历过GC反应，以T细胞非依赖的方式成熟；（ii）IGHV突变的CLL（M-CLL，约占所有CLL的60%），反映了成熟B细胞经历了GC反应和SHM过程。值得注意的是，临床实践中使用的阈值是患者IGHV序列与胚系核苷酸序列的偏差≥2%，才被认为是M-CLL。未突变的IGHV基因更常见于进展性或R/R CLL，而突变的IGHV基因更常在无症状或未接受治疗的疾病中检出。值得注意的是，未突变的IGHV基因见于高达60%的CLL，需要根据指南进行治疗。

除了预后价值之外，IGHV突变状态也是一个预测性生物标志物，U-CLL对所有现有CIT方案的应答均低于M-CLL。评估伊布替尼、阿卡替尼和泽布替尼持续治疗的临床试验在U-CLL中显示出良好的疗效，与M-CLL达到的疗效一致，克服了IGHV突变状态导致的治疗难治性。

TP53变异：

TP53位于17号染色体短臂（17p），是编码p53蛋白的抑癌基因。TP53体细胞突变是CLL中常见的基因变异，其次是del(17p)。在新诊断的CLL患者中，有4%~8%的患者存在TP53变异，随着疾病的进展，TP53变异的发生率增加，在治疗时可达到10-12%，在氟达拉滨难治性患者中达到40%，在发生RS（Richter综合征，即CLL进展为侵袭性淋巴瘤）的患者中达到50-60%。因此，TP53变异是预后和预测的生物标志物。CLL8试验报告，在接受FCR（氟达拉滨、环磷酰胺和抗CD20单抗利妥昔单抗）治疗的患者中，TP53突变患者的中位PFS为15.4个月，中位OS为49个月，而TP53野生型患者的中位PFS为59个月，中位OS为未达到。在TP53变异的CLL中，BR（苯达莫司汀和利妥昔单抗）和Chl-O（苯丁酸氮芥和抗CD20单抗奥妥珠单抗）方案也出现了类似的不良结果，而基于BTKi的治疗取得了的疗效，与TP53野生型患者相当。

由于TP53变异对临床产生了影响，iwCLL指南建议在每一线治疗前通过荧光原位杂交（FISH）检测del(17p)和通过DNA测序检测TP53突变状态。除了这些建议之外，欧洲CLL研究计划（ ERIC）支持使用NGS进行TP53突变检测，因为与传统的Sanger测序相比，这种方法的特点是灵敏度更高。

BIRC3变异：

2-6%的CLL病例存在BIRC3基因突变或缺失。在CLL中，BIRC3的失活突变或缺失会导致构成性NF-κB通路激活，从而向白血病克隆提供促生存信号，如通过上调几个抗凋亡基因。

评估CLL患者接受FCR治疗疗效的一项回顾性研究表明，在BIRC3 变异CLL患者和TP53 变异CLL患者中，中位PFS率相似（分别为2.2年和2.6年），低于BIRC3野生型患者的PFS。此外，在CLL患者中比较维奈托克+奥妥珠单抗一线治疗与Chl-O一线治疗的CLL14 III期随机试验表明，接受Chl-O治疗的BIRC3突变患者预后较差，中位PFS为16.8个月。然而，基于伊布替尼和/或维奈托克的疗法似乎克服了BIRC3变异带来的耐药。

NOTCH1突变：

诊断时，约8%的CLL患者携带NOTCH1突变，但在氟达拉滨难治性CLL和RS患者中，这种基因病变的发生率升高，分别为20.8%和31.1%。此外，NOTCH1突变被认为参与了CLL免疫治疗的耐药。上述CLL8试验研究了NOTCH1突变对免疫治疗的预测价值。值得注意的是，在NOTCH1突变患者中，FC（氟达拉滨、环磷酰胺）队列和FCR队列的5年PFS率分别为25.8%和26.7%（p=0.974），疗效未因加用利妥昔单抗而改善。III期随机试验COMPLEMENT 1研究也获得了类似的结果，比较了苯丁酸氮芥单独治疗与苯丁酸氮芥联合抗CD20单抗奥法木单抗（ofatumumab），强调了NOTCH1突变在预测基于抗CD20单抗的免疫疗法难治性方面的作用。

如体外模型所示，NOTCH1介导的耐药机制似乎与HADC介导的对NOTCH1突变CLL细胞表面CD20暴露的抑制有关。值得注意的是，CLL11试验表明，Chl-O明显优于单独使用苯丁酸氮芥，Chl-O组的PFS和OS均较好，且与是否存在NOTCH1突变无关。因此，这些数据提示奥妥珠单抗较高的临床疗效可能克服了NOTCH1突变的影响。如RESONATE 3期随机试验所示，通路抑制剂是克服NOTCH1介导的对CIT和免疫治疗的难治性的可行方案，该试验中，在接受伊布替尼治疗的NOTCH1突变型CLL和野生型CLL之间，未发现PFS有差异。

BTK抑制剂难治的生物标志物

BCR信号通路在B细胞的发育和CLL的发病机制中发挥着重要作用。在CLL中，BCR通过配体依赖性和非依赖性机制发挥构成性活性，引起构成性BTK信号激活，从而赋予肿瘤细胞生存和增殖优势。<