持续深化医保支付方式改革 完善DRG/DIP支付体系

支付方式改革的意义不是简单的“省钱”“控费”，而是基于医、保、患三方的实际需要与行业共识。改革的目的，就是建立一个与社会公众利益相一致，与医、保、患各方价值追求目标相一致的支付机制。

党中央、国务院高度重视医保支付方式改革。2019年中央全面深化改革委员会第十一次会议强调，要建立管用高效的医保支付机制。2020年2月，中共中央、国务院印发《深化医疗保障制度改革的意见》，提出要推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2021年2月，中共中央总书记习近平在中共中央政治局第二十八次集体学习时更是对深化医保支付方式改革、提高医保基金使用效能作出重要指示。

党的二十大报告明确了要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。这既体现了党中央对我国医疗保障领域过去五年政策实践的充分肯定，同时也赋予了医保在引导“三医”协同治理上的重要任务。

医保支付方式是医保基金发挥战略购买作用，协调医疗服务供给、引导医疗卫生资源配置的重要工具，不断推进的医保支付方式改革正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远影响。

改革的目的与意义：实现更有效率的支付

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节。但提及支付方式改革，仍有不少人认为医保改革的目的就是为了省钱。实际上，真实情况绝非如此。如果医保单纯就抱着省钱、控费的心态来制定支付方式改革政策，既不现实，也不可能成功。作为联结医疗和医保的重要桥梁，真正有效的支付方式必须要让双方都能接受并感到满意，可以同时实现医疗和医保各自的价值目标。医保支付方式改革的目的和意义主要有以下三个方面。

第一，这是医保制度发展的必然要求。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保制度发展到今天，已经进入到提质增效阶段，更加强调管理能力的提升。《深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要健全待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管四大机制，其中医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。如何能够把筹集到的医保基金更有效率地支付出去，是医保工作者的一项重要职责。制定支付方式政策不能只看眼前，更要着眼于长远，毕竟改革的目的不是一味省钱，而是要提高医保基金平稳健康运行的可预期性。支付方式是一套精细、高效的管理工具，医保工作者们要用好这一工具，聚焦临床需要、合理诊治和适宜技术，在不断适应医疗服务模式发展创新的背景下，通过实施更有效率的医保支付，把过去难以相互比较的医疗服务行为变得可见、可比，通过对医疗服务质量进行科学地评价与评估，来不断增强医保对医药服务领域的激励和约束作用。

第二，这是医保、医疗协同改革的客观要求。信息不对称是医疗领域的一大特点，由于医患信息不对称问题及医疗卫生服务行业的弱可替代性，就医者处于脆弱和依赖的特殊地位，且不能判断医疗服务的质量。国家建立医疗保障制度的目的，除了要通过大数法则分散参保人罹患大病时的费用负担风险，更是要建立起科学合理的管理约束机制，在面对相对强势的医疗服务机构时，可以大限度地增强参保人员的话语权，从而实现参保群众利益大化。社会各界普遍认为，目前我国医改的难点在于供给侧改革，其重点又在于如何改变医疗机构的运行机制。医保支付是医改领域协同推进需求侧管理和供给侧改革的有效杠杆，可以对医疗卫生事业持续健康发展起到深远影响，既能够在促进医院主动控本降费中发挥出引擎作用，也能够在分级诊疗制度建设中发挥出协同作用。当前我国医疗机构的运行机制已经进入到不得不改的阶段，比如我国每千人床位数已经高于很多发达国家，简单、粗放地建医院、建分院、扩院区已经不可能成为医疗机构持续发展的长久之计，医疗机构的运行机制亟须转变，这既需要自身的主动转型，也要有外部的有效推动。

第三，这是更好保障参保人医疗待遇的实际要求。习近平总书记深刻指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”以人民健康为中心，是医改的根本出发点。提供公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，也是医保工作者的初心与目标。现阶段参保群众关心的，就是如何有效破解看病难、看病贵的问题。过度诊疗是当前参保群众反映强烈的看病痛点，而支付方式改革不仅可以帮助参保人员减轻医疗负担，缩减住院费用和住院时长，基于规范临床路径管理的DRG/DIP支付方式还可以在保障参保患者医疗服务质量和安全的同时，减少过度诊疗和不合理支出，让群众就医满意度不断提升。与此同时，DRG/DIP付费还可以促成医疗机构实现“同病同治同付”，更好地体现出公平性和均等化，提升群众就医服务的可及性。

医保基金是全国13亿多参保人的“看病钱”“救命钱”，基金运行是否平稳对于整个医疗行业都具有十分重要的意义。把钱花出去并不难，难的是如何实现更有效率的支付，为参保人提供稳定有力的费用保障，为医疗机构提供持续稳健的资金来源。

需要再次重申，支付方式改革的意义不是简单的“省钱”“控费”，而是基于医、保、患三方的实际需要与行业共识。任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一样。医保支付方式改革的目的，就是建立一个与社会公众利益相一致，与医、保、患各方价值追求目标相一致的支付机制。

改革的进展与成效：医、保、患三方共赢

国家医保局成立后便全面大力推进DRG/DIP支付方式改革，已经初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性改善、费用负担减轻、满意度提高，医保管理手段加强、基金使用绩效提高的积极效果。

首先，从DRG/DIP支付方式改革的推进和覆盖情况来看，目前，北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、山东、河南、广东、广西、重庆11个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团已经实现所有统筹地区支付方式改革全覆盖；全国有282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，占全国所有统筹地区的71%，完成《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出的阶段性目标。同时各统筹地区内医疗机构、疾病种类和医保基金的覆盖目标也都基本达成。可以说，全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制正在形成。

其次，从医保的治理能力提升情况来看，随着中国特色的CHS-DRG付费、病种付费与点数法结合的DIP付费这两种支付方式在全国普遍应用，过去医保“被动买单”的局面已经发生了重大改变，医保基金的战略性购买作用正在得以真正发挥。与此同时，各地还建立了谈判协商、争议处理、特病单议等关键机制，让分组和权重的确定更加科学合理，可以更为妥善地处理费用极高极值病例、新技术新项目使用等特殊情况。在现实治疗中，医疗问题往往较为复杂，也经常会存在个体差异，我们既不能单纯依靠大数据来制定支付标准，也不可能让一项标准适应所有的医疗情况，毕竟即使面对同一个患者，不同的医生也有可能做出不同的判断和处理，这时就需要设置争议处理机制来让大家交流协商以形成共识。另外，为了更好地保障重病患者的健康权益，全国各级医保部门也在不断健全完善特病单议机制，尽大可能去避免出现推诿病人的情况。总之，随着支付方式改革的全面推开和不断深入，医保工作者也在不断优化完善各种各样的关键机制来为各类特殊情况服务，目的都是让政策的制定更加符合医疗行业的发展现状和未来方向。

再次，从医疗机构的运行情况来看，支付方式改革正在积极发挥引导作用，激励医疗机构走向主动控制成本、主动规范行为、主动优化流程，向医院内部管理要效益的转型之路。“结余留用、超支分担”的管理机制鼓励医疗机构科学规范医疗服务行为、减少不必要的成本支出。实践已经证明，与此前的按项目付费时期相比，2022年101个国家DRG/DIP支付方式改革试点城市的医疗机构共计获得了69亿元的结余留用，医疗机构拥抱改革的积极性大幅提高。不仅如此，医疗机构收治病种情况也更加合理，医疗服务效率提升，时间消耗指数和费用消耗指数明显下降。由于DRG/DIP支付方式改革为医疗质量和医院管理提供了科学、可比的分类方法，医疗机构可以科学主动地调整收治病种结构，开展精细化管理，让大医院收治的病种更加符合自身功能定位。目前有不少统筹地区已经制定了50—100个的基层病种，通过“同病同治同价”把轻症病人留在基层，从而促进分级诊疗。

再从群众感受情况来看，DRG/DIP付费主要改变的是医院和医保的支付方式，并没有影响到参保人的行为，大部分地区的医疗机构与患者之间仍然实行按项目计费与支付，所以在结算流程上做到了对患者的“无扰”。与此同时，由于医疗机构开始主动控制成本，那些原本就不必使用的药品和耗材都在减少，对于参保人而言，所需支付的医疗费用和住院时长也呈现出了下降趋势。多地数据显示，患者次均费用下降明显，自负水平普遍得到控制，群众获得感增强。不仅如此，因为基于规范临床路径管理的DRG付费让复杂的医疗行为变得更加直观，各个医院、各个科室、各个病种之间从“不可比”变为“可比较”，随着医疗服务更加透明、医疗行为更加规范，患者的服务体验也在进一步提高，群众就医满意度不断提升。

改革的未来与重点：向纵深发展

尽管DRG/DIP支付方式改革已经取得了不少积极成效，但未来仍然有很多重点工作要做。

第一是要强调提高思想站位，凝聚改革共识。现在社会上还是会出现各种各样的声音，例如有些人认为推行支付方式改革势必影响医疗机构的服务质量。实际上，支付方式改革的目标是提高基金使用效率，改变长期以来医保“被动买单”、医院粗放发展、患者看病负担较重的种种弊端。面对社会上的种种误读，医保全系统要做到统一思想、保持定力，不断促进医疗机构协同改革。一方面,医疗机构要充分理解并认同支付方式改革的目的和意义；另一方面，针对医疗机构提出的相关问题，医保部门也要进一步优化各项工作机制，让政策设计更加完善合理。

第二是各个统筹地区要对标对表，认真落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出的地区、机构、病种、基金“四个全覆盖”硬任务，统筹做好工作安排。首先要做好组织推动机制，制定详细工作方案，明确目标任务、时间安排；加强组织领导，明确人员安排与具体责任、明确时限要求；加强工作调度，及时发现并解决问题、及时提炼总结工作经验。其次要做好骨干培养机制，若想顺利推进DRG/DIP支付方式改革，必须要有熟悉相关原理和工作方法的业务骨干做支撑，不仅医保系统内部需要精干的组织者和业务骨干，医疗系统也需要相应的业务能手协同实施。再次是要做好学习交流机制，充分发挥试点地区的示范引导作用，组织系统内外交流学习，大程度避免教训、少走弯路，大程度学到经验指导实践。

第三是要用好政策工具，完善谈判协商、特病单议等相关机制，平稳推进改革。支付方式虽然是基于大数据和专家讨论做出的分组规则或分组方案，但肯定不可能全面涵盖医疗服务的方方面面。各地医保部门一定要用好谈判协商、特病单议、中医特色支付等相关机制创新，充分发挥主观能动性，让医疗机构主动参与、充分讨论，不断提高改革参与度。

第四是要实行动态调整，符合临床实际。医疗行为是不断变化进步的，医保部门也需要因时因势对支付规则进行调整。除了为参保人提供费用保障，医保还有一项重要作用就是服务临床。因此，支付方式改革推进过程中要注意做好意见收集以及分组、权重和费率的及时调整，建立起关键环节沟通协商机制，以公开促公正，提升医疗保障工作透明度和公信力。

第五是要加强数据分析，实现数据赋能。随着全国统一的医保信息平台全面建成，将有更加丰富、更加全面的医保数据为支付方式改革提供基础性支持。医保部门要用好这些数据，做好模型分析来不断优化支付方式。实际上，医保数据不仅可以赋能医保管理，对医院管理也具有十分重要意义。科学的医保数据分析能够有效提高医疗机构的运行效率，更好地促进医疗服务供给侧改革，从而助力医保、医疗、医药协同发展和治理。