亚临床肝性脑病的神经心理学研究

　　１、亚临床肝性脑病的神经心理学发现

　　1970年Zeegen等人首先将神经心理测验用于肝硬化病人，结果发现62.5%的病人连线测验A、B的综合用时高于对照组，有肝性脑病临床表现的病人90%连线测验异常，常规临床检查没有明显神经精神症状表现的病人也有40%连线测验异常[3].1977年Rehnstrom等人在瑞典也报告肝硬化病人即使临床表现正常，没有发现脑病症状，但也存在智能的障碍[4]。1978年Rikkes等人为了诊断亚临床肝性脑病，使用了一组神经心理学测验，其中包括韦氏成人智力测验、连线测验、划消测验及简单反应时等测验。结果发现30例门脉分流术后的肝硬化病人60%有神经心理障碍，而病人常规临床检查被认为“正常”。他们发现韦氏成智力操作量表、连线测验，划消测验及对声光刺激的选择反应有诊断价值；在WAIS操作分量表中数字符号测验有价值；同时还发现连线测验对诊断亚临床肝性脑病比脑电图敏感[5]。1980年Giberstadt等人对36名酒精性肝硬化患者和32名肝功能正常的嗜酒者进行对照研究，发现肝硬化患者在心理运动速度有关的操作测验中，如数字符号、积木图测验、简单反应时等测验比对照组差；但连线测验经过年龄校正后发现对亚临床肝性脑病诊断意义不大[6]。1984年Tarter等人对30名非酒精性肝硬化患者进行研究后，使用数字符号、积木图、连线测验及钉板测验作为诊断和鉴别亚临床肝性脑病的工具[7]。1986年Gitlin等人对37名肝功能代偿良好、仍在工作的肝硬化患者进行研究后报告，90%的患者有2个以上神经心理测验失败，并认为数字符号、连线测验、积木图测验是诊断亚临床肝性脑病好的工具。1989年Sood等人采用WAIS和连数测验对20例非酒精性肝硬化病人的研究发现，WAIS操作量表诊断出70%的病人为亚临床肝性脑病，NCT的诊断率为65%，且发现综合积木图和NCT的结果诊断率为75%，因此它们认为可以把积木图测验结合NCT作为快速筛查、诊断亚临床肝性脑病的有效方法[8]。同在1989年Tarter等人对24名胆汁性肝硬化患者也发现连线测验、数字符号、钉板测验等测验对诊断亚临床肝性脑病很有价值；并且发现合并原发性Sjogren’s综合征的患者神经心理的异常更严重[9]。1990年Tarter等人还对62名肝硬化患者肝移植术前后进行了神经心理测验，发现术前这些患者在连线测验B、积木图、数字符号、钉板测验、短时记忆及共济运动检查有障碍。术后复查这些问题大部分改善，仅留下数字符号、钉板测验、记忆中的延时回忆及静止性共济失调等四个检查仍有障碍。后他们的结论是功能性心理能力（psychological capacity）障碍在肝移植后大部分可以恢复，但不是全部[12]。以后的文献单纯进行神经心理学的研究较少，大多数结合CT、磁共振成像、磁共振分光光谱检查进行大脑病理形态学、脑内生化代谢物质改变与神经心理学测验相关研究，这在下文中将一步叙述。

　　2、神经心理学改变的生物学基础

　　2.1 大脑形态学改变

　　起初,亚临床肝性脑病被认为是可逆性的代谢性障碍,没有很大的临床价值,亚临床肝性脑病还被认为是没有形态学基础的功能性障碍。这些观点后来被证明是错误的。1987年Bemthal等人在美国匹斯堡大学对49名非酒精性慢性肝病患者进行了颅脑CT检查，发现这些患者虽然常规检查没有发现脑病症状，但却存在大脑形态改变一脑萎缩和脑水肿，并且发现这些CT检查结果和神经心理学测验结果显著相关；因此他们认为亚临床肝性脑病存在客观的、器质性的大脑形态学改变[15]。同时有人报道肝硬化患者有大脑基底神经节的改变[16，17]。

　　2.2 大脑生化代谢特质的改变

　　近年来，随着磁共振分光光谱学技术的应用，已使人们对活体人脑代谢生化物质改变进行定量和定位检查成为可能。1992年Kreis等人对肝硬化患者进行磁共振分光光谱检查，发现轻度肝病患者仅表现脑骨胆碱的耗竭；而轻-中度肝性脑病的患者出现胆碱和M--肌醇耗竭及谷氨酰胺和谷氨酸升高。1994年Brian等人对20名肝硬化患者进行了磁共振分光光谱检查和神经心理测验，结果发现无脑病表现的患者仅显示脑内胆碱/肌酸比值的下降；而亚临床肝性脑病患者除有胆碱/肌酸比值下降外，还有明显的M--肌醇/肌酸比值下降及α、β、γ谷氨酸的升高；同进发现磁共振分光光谱检查和神经心理测验诊断肝性脑病，亚临床肝性脑病一致率为94%[19]。1997年Geissler等人对51名肝硬化患者对照研究表明，大脑的白质和灰质的M--肌醇/肌酸比值明显下降，白质的胆碱/肌酸比值下降和谷氨酰氨、谷氨酸升高；同时发现脑内这些代谢物质的改变和肝性脑病的严重程度高度相关；另外在没有肝性脑病的代患者中，也发现这些代谢物质的改变。

　　2.3 大脑生物电改变

　　Zeneroli等人对肝性脑病做了一系列实验和临床研究已证明视诱发电位（visual evoked potentials,VEP）是检测肝性脑病患者神经功能变化可靠，特异的方法[11-14]。1984年他们对45名肝硬化患者进行VEP检查，发现29名肝硬化患者由于昏迷程度不同而结果不同，证明VEP是对肝昏学程度进行分级客观、敏感的指标；同时在16名无脑病症状的肝硬化患者中发现了10人有脑病前期的诱发电位表现，因此他们认为VEP也是诊断亚诊断肝性脑病简单、客观、敏感的方法[14]。

　　 3、心理评估与治疗

　　亚临床肝性脑病的病程至今没有人进行过系统研究，逻辑上亚临床肝性脑病终都可能恶化为肝性脑病。如果是这样的话，那么从亚临床肝性脑病过渡到肝性脑病的间隔时间是多长呢？是否早期治疗可以减慢这种发展速度？采用怎样治疗才有效？目前这些问题还不是很清楚。有研究报道限制蛋白质摄取或使用乳果糖对改善亚临床肝性脑病有效。1996年Wetanabc等人在日本对49名诊断为亚临床肝性脑病的肝硬化患者进行乳果糖治疗对照研究，结果发现乳果糖能有效地提高患者的心理测验成绩，并能提高生活质量[22]。目前有关亚临床肝性脑病治疗方面的研究还不太多，需进一步深入。另外，诊断亚临床肝性脑病后如何对患者的生活方式、行为方式进行干预、调整是另一个值得注意的问题。Tarter等人曾用疾病影响量表对肝硬化患者进行评定，发现患者的目常生活受到明显影响，社会角色受到限制；与对照组克隆氏病的相比，肝硬化患者在睡眠、休息、运动、娱乐等多方面受到影响[7]。亚临床肝性脑病患者存在知觉运动和视觉空间能力的障碍，这些障碍是否影响患者的日常操作工作如开车、做机械手工活，Schomerus等人在西德做了研究，他们采用常规考核驾驶员的操作心理测验对40名肝硬化患者进行测试，发现60%的患者不适宜驾车，另外25%驾车能力值得怀疑，仅15%被认为适宜加驾车。因此开车和危险机械操作工作对于肝硬化患者来说是不适宜的，有必要加强监督，给予合理的忠告，以免发生不必要的危险。对于亚临床肝性脑病患者来说，合理地安排生活、工作、正确对待疾病，对保持良好的心理状态、恢复社会功能、提高生活质量非常重要。

　　4、总 结

　　综合27年来亚临床肝性脑病的研究，可以发现亚临床肝性脑病在肝硬化病人中非常常见，亚临床肝性脑病占有肝硬化病人的60-70%。肝性脑病通常根据临床表现分为1-4期，对亚临床肝性脑病的研究使得肝性脑病的诊断范围得以扩大和分化，亚临床肝性脑病可以说是诊断肝性脑病必要的、合理的补充。对肝硬化病人的神经心理学研究不仅是对亚临床肝性脑病的调查和诊断，还为肝硬化患者心理社会功能康复提供了有益的信息；同时还对早期发现和治疗肝性脑病大有帮助。因此，有必要把定量的神经心理测验作为肝硬化病人常规的辅助诊断程序，这样我们就可以在患者发展到性的或不可逆的脑损害之前给予特定的治疗，以阻止或延缓脑病的发展。