女性原发性膀胱颈部梗阻的诊治体会

【摘要】  目的：提高女性原发性膀胱颈部梗阻的诊治水平。

　　　　　方法：34例患者,平均年龄57岁,平均病程4.1 a。诊断方法以临床症状、尿动力学和膀胱镜检为主,辅以影像学和实验室检查。对逼尿肌压力正常或轻度升高者,行α受体阻滞剂治疗;对药物治疗效果不佳、膀胱镜检示膀胱颈后唇抬高、僵硬、狭窄、膀胱小梁小室形成者,行经尿道膀胱颈部电切术。结果：本组6例(17.4%)α受体阻滞剂治疗有效,均为内括约肌痉挛者;28例行经尿道膀胱颈部电切,均为膀胱颈部纤维化或挛缩者,其中27例(96.4%)术后排尿症状明显改善,1例加服增强膀胱收缩力的药物。切除组织病理报告为膀胱颈纤维平滑肌增生，25例(90%)合并慢性炎症。随访7个月～36个月,平均22个月,排尿量220 ml～460 ml,平均385 ml,大尿流率(Qmax)16.7 ml/s～25.4 ml/s,平均20.6 ml/s,剩余尿量12 ml～100 ml,平均28 ml。结论:女性原发性膀胱颈部梗阻多由膀胱颈纤维化或平滑肌增生引起。对α受体阻滞剂治疗无效并伴有膀胱颈部抬高或狭窄者,经尿道膀胱颈部电切术是一种安全而有效的治疗选择。

　　　【关键词】  膀胱颈梗阻 女性 治疗学

　　Diagnosis and Treatment of Primary Bladder Neck Obstruction in Women

    Abstract： ob[x]jective To improve the diagnosis and treatment of primary bladder nech obstructionin in female pation. Methods 34 cases were include, with a mean age of 57 years and symptoms lasting an average of 4.1 years. The diagnosis of feamale bladder nech obstructionwas ba[x]sed mainly on clinical symptoms, ruodynamics and cystoscopy , supplemented with imaging studies and laboratory tests. For patients whose detrusor pressure was normal or mildly increased ,α blocker was used;and for patients who failed to respond to medical treatment or whose posterior lips of the bladder neck became elevated,rigid and nar rowed with vesical trabecula and cella formation,transurethral resection of the bladder neck was performed. Results Treatment with α blocker was effective in 6 cases (17.4%),all had internal sphincter spasm.Of the 28 cases who had bladder neck fibrosis and contracture,and treated with transurethral resection of the bladder neck,27 cases (96.4%)had improvement in voiding function; 1 had to take medicine for strengthening bladder contractility.Pathology revealed leiomy of ibrosis,hyperplasia of the bladder neck in them,and 25 cases(90%) had concomitantly chronic inflammations invading intomucosa,submucosa and muscles.The mean peak flow rate (Qmax) was 20.6 ml/s (range,16.7ml/s～25.4 ml/s), mean voiding volume was 385 ml(range,220 ml～460 ml),and mean residual urine volume was 28 ml(range,12 ml～100 ml)during a mean follow up of 22 months (range,7 months～36 months). Conclusion Female bladder neck obstruction is primarily caused by leiomy of ibrosis,hyperplasia and chronic inflammations in the tissues surrounding the bladder neck.Transurethral resection of the bladder neck is safe and effective for the patients who fail to respond to α blocker and have elevated or contracted bladder neck.

    Keywords: Bladder neck obstruction; Female; Theraputics

    女性原发性膀胱颈部梗阻仅占女性排尿异常的0.5%～4.6%［1，2］,但由于其排尿梗阻症状和排尿刺激症状易与其他神经原性和非神经原性病变相混淆,常常延误诊断和治疗。现将我院2001年至2006年34例女性原发性膀胱颈部梗阻患者的诊治体会报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组34例，年龄29岁～82岁,平均年龄57岁。病程6个月～23 a,平均4.1 a。临床表现为经久不愈的下尿路症状,包括排尿梗阻症状和排尿刺激症状。以排尿梗阻症状为主者26例,表现为排尿等待、尿线变细无力、排尿时间延长、尿不尽感、需增加腹压排尿、尿潴留、充盈性尿失禁等,其中发生急性和慢性尿潴留者各3例和9例。以排尿刺激症状为主者18例,表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、急迫性尿失禁等。

　　1.2  诊断方法

　　1.2.1  详细询问病史 

　　包括生育史、手术史、泌尿系统创伤史、神经系统病变、服药史等;体检包括下腹部叩诊膀胱浊音区、阴道指诊、直肠指诊等。以排除神经原性病变如神经原性膀胱、尿道异常,妇科相关疾病如子宫脱垂或膨出、子宫肌瘤等,既往手术并发症如尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻,直肠病变如直肠膨出,尿道病变如尿道憩室、尿道狭窄等。

　　1.2.2  实验室检查 

　　尿常规中WBC>5个/HP者13例,中段尿培养有大肠杆菌生长3例,变形杆菌生长1例,表皮葡萄球菌生长1例。血糖升高者6例,血清尿素氮和肌酐升高者3例。

　　1.2.3  影像学检查 

　　超声检查发现双侧肾盂、输尿管扩张6例,合并膀胱结石3例,剩余尿量>50 ml者28例,平均128 ml。行尿路平片和尿路造影检查24例,显示肾、输尿管积水3例。

　　1.2.4  尿动力学检查 

　　使用Dantecmenuet四导程尿动力学仪测定,参数包括大尿流率(Qmax)、大尿道闭合压(MUCP)、大尿流率时逼尿肌压(PdetQmax)等。改良酚妥拉明试验用于鉴别功能性或机械性膀胱出口梗阻(BOO)［3］。

　　1.2.5  膀胱镜检查 

　　可见膀胱颈后唇明显抬高、隆起,颈口纤维化形成环形狭窄,膀胱颈黏膜苍白、水肿、僵硬、滤泡样增生,膀胱壁小梁、小室和结石形成等。

　　1.3  治疗方法 

　　对逼尿肌压力正常或轻度升高者,先试行α受体阻滞剂治疗。对药物治疗效果不佳、膀胱颈部后唇抬高、僵硬、狭窄、膀胱小梁小室形成、剩余尿量增多、大尿道压升高者,行经尿道膀胱颈部电切术。采用Karl Storz和Circon ACMI电切镜,以5%葡萄糖为冲洗液,在电视显像系统直视下作膀胱颈部切除。切除长度0.8 cm～1.0 cm,深度0.3 cm～0.5 cm,电切范围为膀胱颈部一周,5点～7点处切至与膀胱三角区相平。

　　1.4  统计学方法

　　应用10.0软件进行统计学分析,组间比较采用t检验。

2  结果

    　经尿动力学检查和改良酚妥拉明试验［3］,本患者分为内括约肌痉挛者(功能性梗阻组)6例,膀胱颈部纤维化或挛缩者(机械性梗阻组)28例。两组年龄分别为(34.5±9.5)岁、(58.6±12.1)岁(P<0.001),病程分别为(1.2±0.6)a、(4.6±4.2)a (P<0.01)。两组剩余尿量分别为(87.4±12.2)ml/s、(103.6 ±16.1)ml/s,Qmax分别为(12.9±2.5)ml/s、(11.4 ±1.3)ml/s,MUCP分别为(113.6±4.8)cm H2O、(71.2±3.8)cm H2O(1 cm H2O =0.098 kPa),Pdet Qmax分别为(71.5±6.9)cm H2O、(42.1±3.9)cm H2O,组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。6例内括约肌痉挛者用α受体阻滞剂治疗有效,治疗3个月～6个月后,排尿刺激症状和梗阻症状明显缓解。28例机械性梗阻者行经尿道膀胱颈电切术后27例(96.4%),排尿梗阻症状明显改善1例合并逼尿肌无力者加用增强膀胱收缩力的物。切除组织的病理报告为膀胱颈纤维平滑肌增生,25例(90%)合并慢性炎症。34例随访7个月～36个月,平均22个月。超声检查显示肾积水和输尿管扩张消失,肾功能标恢复正常。患者诉排尿通畅,平均尿量为380 ml(216 ml～460 ml),Qmax平均为20.6 ml/s(16.5 ml/s～25.6 ml/s),平均剩余尿量28 ml(12 ml～100 ml),其中1例剩余尿量80 ml者加服溴化吡啶的明,60 mg,3次/d,3个月后剩余尿量减少为32 ml。

　　3  讨论

   　 由于女性正常排尿时的逼尿肌压力明显低于男性,诊断女性BOO的尿动力学标准尚未后确立,患病率尚难明确。文献报道的患病率有很大差异,1.5%～9.6%［2，4～6］。即使是一个医疗中心Groutz［2］和Blaivas［6］,前者以Qmax<12 ml/s,PdetMax>20 cm H2O为判定标准,女性BOO的患病率为6.5%,而后者报告的患病率却为8.3%。

   　 女性BOO的常见病因主要为盆腔脏器脱垂或膨出(16%～28%)、膀胱颈部悬吊术(14%～26%)、原发性膀胱颈部梗阻(6%～16%)［2］。临床医师应通过详细的病史询问,严格的体检,运用各种尿动力指标分析,排除非原发性膀胱颈部梗阻,才能确立女性原发性膀胱颈部梗阻的诊断。

    　本组34例资料显示,女性原发性膀胱颈部梗阻病因可分为功能性梗阻(膀胱内括约肌痉挛)和机械性梗阻(膀胱颈部纤维化挛缩或平滑肌增生)两类,这可能反映了疾病发展过程中的不同阶段。功能性梗阻者多见于年龄较轻、病程较短的患者,可能由于膀胱慢性炎症的刺激,导致膀胱超敏、功能失调,而发生内括约肌痉挛,排尿时内括约肌不能正常开放而出现梗阻症状。此类患者的尿动力学指标往往为Qmax低,功能性尿道长度延长,尿道阻力增高。使用α受体阻滞剂可有效开放膀胱颈部,达到迅速缓解的效果。本组6例功能性梗阻者应用α受体阻滞剂后,梗阻症状迅速解除,疗效满意。

  　  膀胱颈部纤维化挛缩或膀胱颈部平滑肌的增生肥厚、排列紊乱,引起BOO,是长期慢性炎症刺激的后果［7］,属机械性梗阻,保守治疗难以奏效。本组患者平均病程长达4.6 a,其中1例病史长达20余年,反复发作膀胱炎症、排尿不畅、慢性尿潴留,曾诊断为慢性膀胱炎、腺性膀胱炎、尿道综合征等,各种药物治疗无效。经膀胱镜检和尿动力学检查才明确诊断,行经尿道膀胱颈部电切后排尿通畅。随访时超声和IVU显示上尿路积水消失,肾功能恢复良好。

　　对于临床上有明显排尿困难者,鉴别功能性和机械性梗阻的简便有效方法是改良酚妥拉明尿道压力分布(UPP)试验［3］。功能性梗阻患者使用α受体阻滞剂(酚妥拉明)后,尿道闭合压下降,尿流率增加,剩余尿量减少。此试验较单纯膀胱镜检及影像学改变更能说明功能性梗阻的性质。除病史外,膀胱尿道镜和尿动力学检查对女性原发性膀胱颈部梗阻有重要的诊断价值。膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱颈部挛缩或纤维化、膀胱颈部后抬高、后尿道慢性炎症改变和黏膜息肉样增生,均支持本病的诊断。尿动力学检查中,单纯尿流率易受多种因素的干扰,尤其是心理、环境、逼尿肌等因素的影响。目前认为排尿期压力2流率测定,尤其是PdetMax,BOO可明确的存在。排尿时高Pdet低Qmax提示存在梗阻;而当Qmax与Pdet均低,表示逼尿肌收缩无力。以Qmax ≤12 ml/s, PdetMax≥20 cm H2O作为女性BOO诊断标准,敏感性和特异性均>80%。Nitti等［1］在331例患者中发现76例BOO,其中11.8% Qmax>15 ml/s,10.5% PdetMax<20 cm H2O,认为单纯压力流率测定并不能准确诊断女性BOO,提倡影像尿动力学作为诊断技术。

    对确诊的膀胱颈部机械性梗阻患者,应采取经尿道电切(TUR)治疗［7，8］。本组28例行TUR治疗,有效率达96.4%。我们体会:电切膀胱颈部1周,将颈部切成漏斗状,以保证术后排尿通畅;尽量将纤维增生组织切除干净,以防复发;研究发现女性尿道中下1/3有来自自主神经支配的平滑肌和躯体神经支配横纹肌组织构成的所谓尿道横纹肌复合体,是女性重要的控尿机制。因此,TUR时切除长度<1 cm,不会造成术后尿失禁;由于局部慢性炎症和纤维化增生,切除深度0.5 cm不会造成尿瘘。必要时可以手指在阴道内引导,以达到既切除增生纤维组织,又防止并发症的目的;术后患者需作尿流率和症状评分随访,效果不满意时应排除梗阻复发或逼尿肌收缩无力,作进一步处理。

 

【参考文献】
  　　［1］Nitti VW,Tu LM,Gitlin J.Diagnosing bladder outlet obstruction in women［J］. JU rol,1999,161:15351540.

　　［2］Groutz A,Blaivas JG,Chaikin DC.Bladder outlet obstruction in women:definition and characteristics［J］. Neurourol Urodyn,2000,19:213220.

　　［3］瞿创予,孙颖浩,钱松溪,等.膀胱出口梗阻［J］.现代泌尿外科杂志,1997,2:7477.

　　［4］Lemack GE,Zimmern PE.Pressureflow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction［J］. JUrol,2000,163:18231828.

　　［5］Blaivas JG,Flisser AJ,Tash JA.Treatment of primary bladder neck obstruction in women with transurethral resection of the bladder neck［J］. JUrol,2004,171:11721175.

　　［6］Blaivas J,Groutz A.Bladder outlet obstruction nomogram for women with low urinary tract symptomatology［J］.Neurourol Urodyn,2000,19:553564.

　　［7］何乐业,蒋先镇,邓素雄.女性膀胱颈部梗阻的诊治体会［J］.中华泌尿外科杂志,2000,21:165167.

　　［8］李德纯,王选岩,马治国,等.经尿道电切术治疗女性膀胱颈部梗阻(附27例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,1992,13:356358.