经桡动脉行冠状动脉介入治疗1565例回顾性分析

【摘要】  目的 探讨经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的安全性、可行性及效果。方法 回顾性分析1565例经桡动脉途径行PCI患者的临床资料，其中稳定性心绞痛716例,不稳定性心绞痛502例,心肌梗死347例。结果 对1565例患者的2109处病变进行了介入治疗，其中多支病变1318处，C型病变466处，慢性闭塞病变87处，分叉病变276处，左主干病变13处。介入治疗中12例行冠脉旋磨术，38例行切割球囊扩张术。65例为急诊冠脉再灌注治疗，348例应用冠脉内超声仪指导介入治疗。95.1%行支架置入，介入治疗成功率为98.3%（1539/1565）。不成功的病例中23例为慢性闭塞病变，5例为严重扭曲或钙化病变。术中左主干撕裂1例，心包填塞3例，围手术期死亡3例。术后上臂血肿13例，桡动脉搏动消失41例，无上肢缺血。结论 经桡动脉途径行PCI成功率高，局部并发症较少，适合大多数冠脉病变的介入治疗。

【关键词】  经皮冠状动脉介入治疗 桡动脉;疗效;并发症

    经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的重要方法之一，国内外多选用股动脉入路，但该途径局部血管并发症可达5%～10%，且术后需较长时间卧床，对患者术后恢复不利[1]。近年来国内外逐渐开展经桡动脉穿刺行PCI，该手术方式术后患者即可下床活动，无体位限制，并可缩短住院时间，且局部并发症较少，易被患者接受。现将我院经桡动脉行PCI患者的临床资料分析如下。

    1对象与方法

    1.1  病例选择

    2002年8月至2007年4月我院共有1565例住院冠心病患者行经桡动脉PCI术，其中男1073例，女492例，年龄32～92岁；稳定性心绞痛716例，不稳定性心绞痛502例,心肌梗死347例。65例为急性心肌梗死行急诊PCI冠脉再灌注治疗。冠心病危险因素中，有高血压病史651例，高脂血症414例，合并糖尿病326例，吸烟743例，冠心病家族史188例。既往有PCI史212例，冠状动脉旁路手术史33例，心肌梗死史245例。

    1.2  方法

    术前常规给予阿司匹林及氯比格雷。所有患者术前行Allen试验，阳性为桡动脉穿刺适应证。患者掌心向上，手碗部呈伸展姿势。选择桡动脉搏动明显处为穿刺点，穿刺成功后送入导丝及桡动脉鞘。常规给予硝酸甘油200μg和维拉帕米或硫氮唑酮2mg预防血管痉挛，给予肝素100U·kg-1以维持活化凝血时间（ACT）大于250s。

    根据血管及病变情况选择合适的指引导管，左冠脉系统病变常用XB、EBU系列，右冠脉病变多用JR系列，病变复杂或冠脉走行异常则可选JL、JFL XBLAD、AL、JFR、XBRCA等。根据病变特征选择指引导丝、扩张球囊及支架，按常规进行冠脉介入治疗。术后3～4h拔出动脉鞘，局部压迫4～6h，期间患者可根据病情下床活动。

    PCI成功标准为手术结束时目标病变残余狭窄小于20%，TIMI血流Ⅲ级，无任何介入并发症[2]。

    1.3  统计学处理

    数据以x-±s表示，采用t检验行显著性检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2结    果

    2.1PCI术中情况

    本组所有病例均成功完成桡动脉穿刺。常规应用右桡动脉经路(90.2%)，右桡动脉穿刺困难或扭曲痉挛严重者改用左桡动脉(9.8%)。91.8%的患者选用6F指引导管，8.2%的患者选用7F指引导管。

    共对1565例患者的2109处病变进行介入治疗，病变位于左主干13处，左前降支844处，左回旋支586处，右冠状动脉665处，静脉桥病变1处。其中多支病变1318处，C型病变466处，慢性闭塞病变87处，分叉病变276处，左主干病变13处。本组病例中12例行冠脉旋磨术，38例行切割球囊扩张术，65例为急诊行冠脉再灌注治疗病例，348应用冠脉内超声仪（IVUS）指导介入治疗。95.1%病变行支架置入，支架直径为(2.9±0.4)mm。介入治疗成功率为98.3%（1539/1565）。不成功病例中23例为慢性闭塞病变，5例为病变血管严重扭曲或钙化而未能置入支架。

    2.2  并发症情况

    术中1例出现左主干开口撕裂，2例血管急性闭塞，均经置入支架覆盖后结果良好。1例急诊PCI的多支病变老年患者在行右冠介入开通时突发严重室颤死亡。术后发生心包填塞3例，支架内血栓3例。术后24h内死亡2例，死亡原因1例为左主干损伤，另1例为心肌梗死后3d行PCI的患者，可能由心脏破裂所致。穿刺部位及上臂血肿13例，经局部加压包扎后结果良好。2例血管反应性低血压。桡动脉搏动消失41例，无动静脉瘘及上肢缺血。无术后因局部血肿而输血的病例。

    2.3  住院情况

    术后平均住院[(3.1±0.8)d]较同期行经股动脉途径PCI的住院时间[（4.3±0.5）d]明显减少（P<0.05）。

    3  讨    论

    经股动脉穿刺是PCI的经典途径，但该方法有局部并发症较多、术后限制患者活动等不足。而经桡动脉穿刺行PCI不影响术后患者活动，且容易止血。1989年Kiemeneij报道经桡动脉途径行PTCA及支架置入术，成功率为85%～95%，但随患者年龄的增高，其成功率和安全性逐渐降低[3]。本组病例PCI成功率较高，手术失败病例多为治疗血管慢性闭塞、严重扭曲钙化或急性心肌梗死伴有多支严重病变的患者，与手术入路途径无关。我们认为，根据冠脉特点经桡动脉途径选用XB、AL、AR、JFL、JFR等系列导管可获得良好支撑力，且应与股动脉途径相当。对部分桡动脉搏动较强的分叉病变及需较强支撑力病例可安全使用7F指引导管。

    本组有部分患者应用IVUS、切割球囊、冠脉内旋磨及>25mm长支架，且在左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、急性心肌梗死相关病变行介入治疗中均获得较高成功率，说明随经验积累及操作技术的提高，经桡动脉介入治疗可应用于病情较危重及病变较复杂的冠心病患者[4]。

    需要指出的是，部分上臂动脉痉挛或无名动脉与主动脉弓处扭曲致使左冠状动脉病变患者的指引导管较难到位。本组中有左冠脉开口撕裂及术后死亡病例，应引起注意。

    经桡动脉PCI造成无症状性桡动脉闭塞的发生率为6%～8%，其中40%左右可在1个月后自发再通，罕见有手部缺血事件发生，总的血管并发症发生率为1.1%，多为穿刺部位或前臂血肿[1]。本组13例出现穿刺部位及上臂血肿，考虑为导丝通过肘部血管丛时不顺利，反复试送导丝时穿破动脉分支或血管外漏所致，经加压包扎后好转，无深筋膜综合征。后期在送入导丝不顺利时，我们从桡动脉注入造影剂观察动脉的走行情况，轻柔送入导丝，使该并发症明显减少。

    因桡动脉途径PCI术后住院时间与股动脉途径比较明显缩短，患者接受程度较高。现我院经该途径者病例超过90%，且成功率高，局部并发症较少，适合大多数冠脉病变的介入治疗。

【参考文献】
  [1]Agostoni P,BiondiZoccai G G,de Benedictis M L,et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures;Systematic overview and me[x]taanalysis of randomized trials[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(2):349356.

[2]Smith S C,Feldman T E,Hirshfeld J W,et al.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2006,113(7):166286.

[3]Kiemeneij F，Jaarman G J，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial,brachial and femoral approaches：the access study[J].J Am Coll Cardiol,1997,29(2):12691275.

[4]Kim J Y,Lee S H,Choe H M,et al.The feasibility of percutaneous transradial coronary intervention for chronic total occlusion[J].Yonsei Med J,2006,47(5):680687.

作者：冯毅

作者单位：东南大学附属中大医院 心内科，江苏 南京 210009