23例胃肿瘤术后并发胃肠瘘的诊治

 

【关键词】  胃肿瘤
    胃肿瘤术后并发胃、肠瘘的几率很低，文献报道很少。我院胃肠外科2002-2006年收治此类患者23例，均治愈。

　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料

    全组23例，男17例，女6例；平均年龄53.2岁(33～76岁)。手术前贫血9例，低蛋白血症12例，合并糖尿病5例。胃癌21例中单纯全胃切除10例，全胃+脾切除4例，全胃联合脾、胰尾部分切除5例，近端胃+脾切除2例；胃小弯侧平滑肌瘤2例。

　　1.1.1  吻合方式：食管空肠和食管远端胃吻合均使用一次性吻合器吻合，食管空肠采用RouxenY方式吻合。空肠与空肠吻合使用可吸收线全层加浆肌层缝合。

　　1.1.2  瘘的情况：食管空肠吻合口瘘16例，空肠空肠吻合口瘘3例，食管胃吻合口瘘2例，胃小弯瘘2例。全部患者无多发吻合口瘘。高流量瘘(≥500 ml)5例，低流量瘘(＜500 ml)18例。瘘发生时间为手术后6～14 d，平均9.5 d。空肠空肠吻合口瘘3例患者均伴有低流量胰瘘。胃切除手术后十二指肠残端瘘和断流术后胃瘘不在讨论之列。

　　1.1.3  瘘的诊断： 瘘的诊断依据如下两种方法： (1)经瘘口造影证实存在瘘道；(2)经口或胃管注入亚甲蓝后由引流管内引出。

　　1.2  治疗方法

    全胃切除患者术中已常规留置肠内营养管，出现瘘后，短期内(3～5 d)给予全胃肠外营养，高流量胃肠瘘和合并胰瘘患者同时给予生长抑制激素(善宁100 μg，3次/d皮下注射)，然后逐渐开始肠内营养。食管胃吻合口瘘、胃小弯瘘者经胃镜留置肠内营养管。空肠空肠吻合口瘘者通过营养管X线造影引导下确保营养管留置于瘘口远端。合并感染者在原有引流不通畅或不充分情况下再次手术引流。

　　2  结果

    全部患者均治愈，瘘口愈合时间14～90 d，平均29 d。其中合并胰瘘者愈合时间均在2个月以上。2例合并胰瘘者因腹腔脓肿，再次手术引流治愈。

　　3  讨论

　　3.1  瘘易发因素

    手术吻合技术被认为是术后并发胃、肠瘘的重要原因。我们体会使用吻合器吻合后，将吻合口下方的空肠或胃与食管表面膈肌脚再次加固缝合， 可减轻吻合口的张力， 有助于防止瘘的发生。胰腺周围淋巴结清扫或受侵胰腺的部分切除可能发生胰瘘，胰液不能及时、引流，可能会腐蚀吻合口，造成吻合口瘘。本组资料中3例空肠空肠吻合口瘘均合并胰瘘，提示胰瘘与吻合口瘘密切相关。

    手术前贫血、糖尿病和低蛋白血症无疑也是瘘发生的重要原因之一。行全胃切除的胃癌患者，病理分期多数为Ⅲ、Ⅳ期，易并发贫血和低蛋白血症，为手术后瘘的发生留下隐患。本组21例胃癌中有9例贫血、12例低蛋白血症。糖尿病患者即使手术前控制了血糖，但基础代谢很难改变，成为吻合口瘘发生的一个重要危险因素。

　　3.2  治疗方法

    不能自行愈合的唇状肠瘘是手术治疗的主要适应证。胃手术后出现的胃肠瘘可用非手术方法治愈。盲目地手术切除或修补瘘口会加重病情［1］。在纠正贫血、低蛋白血症的前提下，手术后的营养支持是重要的治疗手段。我们体会在短期的胃肠外营养支持后，尽早恢复肠内营养更有助于瘘口的愈合。这不仅提供了丰富的营养成分、保护了肠黏膜屏障、避免了长期留置中心静脉导管可能引发的感染，还极大地减轻了患者的经济负担和医护人员的工作量。为此，对于全胃切除的患者，我们在术中留置肠内营养管，为手术后及早恢复肠道内营养，以及为并发胃、肠瘘后的肠内营养支持治疗做好准备。对于没有预先留置肠内营养管的患者，我们争取在X线造影下，由高年资医生亲自将营养导管留置于瘘口远端，以便尽早开始肠内营养治疗。

    保持瘘口周围引流的通畅是保证胃、肠瘘愈合的必要条件。应用生长抑制激素类药物可以减少瘘的流出量，但并不能缩短瘘的愈合时间。因而，有人主张在应用生长抑制激素后联合应用生长激素可能促进瘘的愈合［2］。我们主张对于高流量胃、肠瘘短期内使用生长抑制激素，在恢复肠道内营养后即可停用。对于同时切除部分胰腺的胃癌患者，我们在病灶切除附近留置套管引流，在出现胰瘘时可及时行局部灌洗治疗，少数引流不充分或出现局部脓肿者，再次手术引流。

【参考文献】
  　　［1］嵇成祥.全胃切除术后吻合口瘘的预防及处理.解剖与临床，2004，9(1)：51-52.

　　［2］邓维成，陈学金，丁国剑，等.胃肠手术后并发肠外瘘21例分析.中国普通外科杂志，2004，13(4)：313-314.

作者：孙立波 李永超 高硕辉 冯野 张研 赵吉生 郑泽霖 何尔斯泰

作者单位：130033 长春，吉林大学中日联谊医院胃肠外科