损伤控制复苏在急性创伤性凝血病救治中的临床研究

        凝血功能紊乱在严重创伤时非常常见，Brohi[1]将此称为急性创伤性凝血病( acute tramautic coagulopathy，ATC)，其与低体温、酸中毒共同被称为严重创伤患者的 “死亡三角”。Niles[2]研究表明，与不合并ATC的创伤患者相比，合并ATC时死亡率上升4~6倍。因此，在严重创伤患者入院开始，就应该立即启动纠正凝血机制异常、酸中毒及低体温的复苏方案。然而，传统实行的积极/正压液体复苏方案仅限于着重强调对于代谢性酸中毒以及低体温的纠正与预防，基本忽略了凝血机制异常的控制。针对这一情况，美国创伤外科医师Holcomb在2006年，依据损伤控制外科(damage control surgery，DCS)理论，提出了损伤控制复苏(damage control resuscitation，DCR)的概念。他强调，严重创伤患者在入院时，在立即给予损伤控制性手术控制出血及污染的同时，就应同时处理凝血机制异常、代谢性酸中毒和低体温。DCR认为，血浆应是恢复血容量的主要复苏液体，并应严格限制晶、胶体液的输入，这种复苏模式可以快速纠正凝血机制异常，大大提高复苏成功率。我院急诊外科自2011年6月以来，对于重症创伤合并ATC患者，已开展DCR模式复苏的临床疗效研究，现报告如下。

        1资料与方法

        1.1 一般资料：采用前瞻性、随机对照研究方法，选择自2011年6月~2013年6月我院急诊外科收治的创伤合并ATC患者124例，其中男99例，女25例，年龄18~60岁，平均32.7 13.1岁。致伤原因：交通事故伤68例，高处坠落伤18例，挤压伤14例，爆震伤13例，其他11例。以腹部创伤为主53例，以胸部创伤为主33例，以骨盆、四肢骨折为主21例，其他17例。按随机数字表法将研究对象分为三组：试验组1、试验组2和对照组。试验组1，输注红悬液(PRBC)与新鲜冰冻血浆( FFP)比例为1〖DK〗∶1，共42例;试验组2，输注PRBC与FFP比例为3：1，共41例;对照组为传统正压液体复苏组，共41例。三组均为创伤合并ATC患者，创伤严重度评分(ISS)≥25 分。ATC诊断标准：按照Brithish blood Transfusion Service 在1994年发布的实验室诊断标准[3]，即同时满足凝血酶原时间(PT)>18 s，活化部分凝血活酶时间(APTT) >60s，凝血酶时间(TT)>15 s。排除标准：①既往有严重肝病、肾病等慢性疾病患者;② 既往有慢性贫血患者。

        1.2 治疗方法：三组患者在入院后均立即启动CRASH检查程序，即依照循环功能、呼吸功能、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动静脉、神经系统的顺序全面系统进行体查。立即心电监护、心肺复苏、维持循环功能;开放气道、通气及给氧;大量补液抗休克;施以损伤控制性手术以控制致命的大出血。并立即采取各种复温手段维持和恢复体温：调定室温在30℃以上，除去患者血染衣物并擦干全身，覆盖加热恒温毯，液体输入均由加热控制输液泵装置加热到40℃后连续供给。采用直肠内置温度探头监测患者体温，目标体温设定在36.0~37.5℃。酸碱平衡监测采用床旁血气分析仪，每隔2~4 h监测血气分析1次，代酸患者PH<7.2，即给予5%碳酸氢钠液纠酸，维持PH值在7.35~7.45。 液体复苏方案：试验组1采用按照1：1输注PRBC和FFP，4 h内连续输注FFP400~800 ml，再输PRBC2~4 U，重复此方案直至HB达到70~90 g/L。试验组2以3〖DK〗∶1输注PRBC与FFP，4 h内首先输入FFP200~400 ml，再输PRBC3~6 U，重复此方案直至HB达到70~90 g/L。对照组在2~4 h内只输注PRBC2~6 U，控制目标HB在70~90 g/L。在三组患者中，对于输注PRB C 和FFP后，平均动脉压不能维持在65 mm Hg以上者，继续予以补充晶体与人工胶体(比例为2 〖DK〗∶1)，晶体液采用等渗盐水或林格液，人工胶体选择羟乙基淀粉溶液(HES或万汶)、低分子右旋糖酐，并根据需要微量泵注多巴胺5~20 μg/kg·min或去甲肾上腺素0.01~0 .5 μg/(kg·min)。上述三组患者在复苏过程中要每天监测1次TT、PT、APTT、FIB、国际标准化比值(INR)。 两组患者的复苏目标为：体温维持在36.0~37.5℃;心率≤130次/min;呼吸12~25次/分，血压90/60 mm Hg以上;血氧饱和度95%以上;PH7.35~7.45;动脉氧分压60 mm Hg以上;二氧化碳分压<50 mm Hg;尿量0.5~1 ml/kg.min。三组患者均在初步复苏后即行DCS(如肝、脾破裂大出血和骨盆、股骨骨折大出血的介入栓塞等)，主要以控制致命的大出血为主要目标，手术时间均限制在90 min内。然后进入急诊ICU进一步行复苏，待酸碱平衡紊乱、低体温以及凝血功能异常得到纠正后，再行二期确定性手术。

        1.3 观察指标：复苏期间检测每位患者术前及术后前3 d HB、TT、PT、APTT、FIB、INR，统计前4 d PRBC用量、机械通气时间、ICU住院时间，取均值进行组间比较三组休克纠正率、DIC发生率、28 d死亡率。

        1.4 统计学分析：计量数据资料采用均数±标准差(x〖TX-*3〗±s)的形式表示，组间比较应用完全随机区组设计的方差分析;计数数据资料采用χ2检验。应用SPSS for Windows 13.0统计软件包进行统计分析，P<0.05表示差异具有统计学意义，三组间比较差异有统计学意义，再进一步行组间两两比较。

        2结果
 

        2.1 三组患者一般资料比较：三组患者性别、年龄、损伤程度、休克程度、手术时间差异均无统计学意义(P均>0.05 )，具有可比性，见表1。

        2.2 三组间凝血指标的比较：三组间的TT、PT、APTT、FIB、INR在术前均无统计学差异，术后前3天的两组患者各项凝血指标的改善试验组1优于试验组2，两个试验组均优于对照组，经过两两比较后，发现均存在统计学差异性(P均<0.05)。三组间前4 d PRBC用量和治疗转归的比较：试验组1与试验组2的患者在前4 d内PRBC的用量少于对照组，机械辅助通气时间、ICU住院治疗时间显著短于对照组，4天内休克纠正率明显高于对照组，DIC发生率以及28天内死亡率亦低于对照组(P均<0.05)，另外，试验组1的PRBC用量少于试验组2，试验组1的治疗转归优于试验组2(P均<0.05)。

        3讨论
 

        全球每年约500万人死于创伤，占死亡总数的9%，创伤仍是人类面临的重大威胁。严重创伤患者可伴低体温、酸中毒、凝血障碍，三者之间相互影响，恶性循环，迅速促进病情恶化，是死亡的重要因素。目前创伤患者救治普遍采用早期简化手术、复苏和二期确定手术，即DCS 方案。传统复苏主要逆转机体酸中毒和低体温，新型复温技术与设备的出现可使低体温迅速得到控制;严重的酸中毒，可静滴碳酸氢钠纠正，如PH>7.2，可不必使用药物，随体温与循环改善，可自行恢复。因此，酸中毒及低体温的治疗方法已相当成熟。然而，针对凝血障碍的方案却很少。虽然传统复苏方法对多数创伤患者有良好效果，但对ATC患者，其疗效有限，因此，ATC是创伤复苏的主要难题。 ATC由多因素造成，凝血因子过度消耗是其主要原因：组织损伤后，激活凝血反应，消耗大量凝血因子与血小板。凝血系统过度激活又激发纤溶系统，进一步消耗凝血因子，导致恶性循环。因此，ATC常在院前、尚未开始液体复苏时就已存在。同时，休克、低体温、酸中毒、大量复苏液体的稀释作用等共同加重ATC。传统的积极正压液体复苏方案认为，创伤大出血后应立即给予大量液体，“先晶后胶”，使血压尽快恢复，保证重要脏器血供。但迅速大量的晶、胶体液输入，必然导致血细胞及凝血因子稀释，加重凝血障碍，降低组织氧供，加重低体温与酸中毒。因此，传统的液体复苏并未重视ATC的处理，并且直接加重ATC。 DCR则以血浆为主要复苏液体，血浆是机体生理液体，富含凝血因子、免疫球蛋白及白蛋白，可迅速扩充血容量、消除组织水肿。同时，补充PRBC、血小板、冷沉淀及重组VIIa等是防治ATC的有效方法。本研究表明，DCR组4 d内PRBC用量、机械通气时间、ICU住院时间、DIC 发病率及病死率均较对照组显著降低，休克纠正率明显升高。研究显示，试验组术后的凝血指标监测结果均优于对照组。同时可以发现，试验组1的4 d内PRBC用量、机械通气时间、IC U住院时间、DIC发病率及病死亡均较试验组2显著降低，休克纠正率及凝血指标监测结果亦优于试验组2。可能是由于试验组1采用1〖DK〗∶1输注PRBC和FFP，与试验组2相比，补充了更多凝血因子、FIB等凝血物质，更好改善了凝血功能，纠正了ATC。同时补充了更多的免疫球蛋白及白蛋白，增加了机体抵抗力，更好的维持血管胶体渗透压，快速有效纠正休克。而休克的快速纠正又进一步减少晶、胶体液的输入，间接避免稀释性凝血障碍，减少出血量及 PRBC用量，缩短辅助通气和ICU住院时间，降低DIC发病率及死亡率。针对DCR对于ATC的研究，近年来报道较多，Como[4]等研究发现，输入PRBC 10 U的创伤患者死亡率可达39 %，这一结果与本研究一致，对照组中仅输入PRBC，平均输入量在10 U以上，死亡率为43.9 % ，这可能与PRBC中不含或仅含少量凝血因子，大量输入后凝血因子稀释，影响凝血功能。Du chesne[5]研究认为，PRBC与FFP按3〖DK〗∶1输注比1〖DK〗∶1组输注组，其ICU 住院时间延长了10 d(P<0.05)，两组病死率分别为40%和28%(P<0.05)，说明1 〖D K〗∶1输入PRBC与FFP组可缩短ICU住院时间，并降低死亡率，此外，在Holcomb[6]和Borgman[7]的研究中，亦有相似结论。综上所述，在ATC入院一开始，就应启动DCR方案，重视凝血障碍的处理，尽早输注血浆与红细胞，纠正凝血机制异常、低体温及酸中毒，从而提高ATC患者复苏成功率。目前复苏时输注PRBC与FFP的比例为1:1。是否存在更为适当的输注比例还需要临床进一步研究。

        4参考文献

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        [收稿日期：2013-10-18编校：李晓飞]